山东省人民政府办公厅关于印发山东省全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案的通知

鲁政办发〔2019〕27号

各市人民政府，各县（市、区）人民政府，省政府各部门、各直属机构，各大企业，各高等院校：


  《山东省全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》已经省政府同意，现印发给你们，请结合实际，认真组织实施。


山东省人民政府办公厅
2019年10月24日
（此件公开发布）

  为贯彻落实《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》 （ 国办发〔2019〕10号），做好我省生育保险和职工基本医疗保险（以下统称两项保险）合并实施工作，制定本实施方案。

  一、总体要求


  以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真落实党中央、国务院决策部署，遵循保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本的总体思路，各统筹地区于2019年12月底前实现两项保险参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化，强化基金共济能力，提升管理综合效能，降低管理运行成本。


  二、重点任务


  全面推进两项保险合并实施，统一参保登记、统一基金征缴和管理、统一医疗服务管理、统一经办和信息服务，确保职工生育期间的生育保险待遇不变，确保制度可持续。


  （一）明确参保范围。本次两项保险合并是指参加我省职工基本医疗保险的在职职工同步参加生育保险，统一进行参保登记。医疗保险关系、生育保险关系不在同一统筹地区的，合并实施时，原则上生育保险随医疗保险参保缴费。


  （二）明确缴费比例和缴费基数。按照用人单位参加生育保险和职工基本医疗保险的缴费比例之和确定新的用人单位职工基本医疗保险缴费比例。原两项保险缴费基数不一致的，统一按医疗保险缴费基数核定新的缴费基数。根据职工基本医疗保险基金支出情况和生育待遇的需求，按照收支平衡原则，建立费率确定和调整机制。


  两项保险统一征缴，基金合并运行，统筹层次一致。生育保险基金收入不再单列，在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目。


  （三）保障生育保险待遇。职工享受生育保险待遇应符合计划生育政策要求，按照《 中华人民共和国社会保险法》规定的生育医疗费用和生育津贴支付，所需资金从职工基本医疗保险统筹基金中支付。


  职工生育津贴按照《女职工劳动保护特别规定》《 山东省女职工劳动保护办法》和《山东省人口与计划生育条例》有关规定执行。增加的产假、护理假，视为出勤，工资照发，福利待遇不变。生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发。生育津贴和工资不重复享受。


  参加生育保险男职工的未就业配偶，符合计划生育政策规定生育，未享受生育医疗费待遇的，按照当地规定的职工生育医疗费标准的50%享受生育补助金。


  （四）规范享受待遇条件。用人单位按国家、省相关规定，参加职工基本医疗保险并按时足额缴纳医保费的，其职工享受生育医疗费用待遇执行各地医疗费用免责期政策。连续足额缴费不满1年的，待用人单位连续为职工足额缴纳医疗保险费用满1年后，由医疗保险基金补支职工生育津贴。


  （五）加强医疗服务协议管理。统一两项保险定点医疗服务管理。医疗保险经办机构要完善医疗服务协议内容和指标，充分利用协议管理，推进医疗保障智能监控系统建设，强化对生育医疗服务的监督，促进生育医疗服务行为规范，控制生育医疗费用不合理增长。


  （六）完善生育医疗费用支付方式。生育医疗费用执行我省基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录以及基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围，原则上实行医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算。各统筹地区将生育医疗费用纳入医保支付方式改革范围，推动住院分娩等医疗费用按病种、产前检查按人头等方式付费。


  （七）提升经办服务水平。两项保险经办管理统一由基本医疗保险经办机构负责，经费列入同级财政预算。各统筹地区要按照放管服改革要求，简化办理流程，缩短办理时限，推动经办服务水平提质增效。利用医疗保险信息系统平台，实行信息系统一体化运行，将生育保险医疗费用结算平台并入职工基本医疗保险结算平台，尚不具备条件的可暂时保留。


  （八）增强制度保障能力。各统筹地区按照“尽力而为、量力而行”的原则，从各地人口形势和基金实际出发，从保障基本权益做起，合理引导预期。完善统计信息系统和生育保险监测指标，健全基金风险预警机制，强化基金行政监督和社会监督，保障基金安全运行。


  三、保障措施


  （一）建立工作机制。2019年11月上旬，各统筹地区要建立由医保、财政、人力资源社会保障、卫生健康、税务等部门参与的两项保险合并实施工作推进机制，负责研究解决两项保险合并实施中的重点难点问题，共同推进两项保险合并实施。


  （二）制定实施办法。2019年11月下旬，各统筹地区要按照国家和省确定的主要目标任务、政策措施等要求，结合本统筹地区实际，制定两项保险合并实施办法，并报省医保局备案。


  （三）制定操作规程。2019年12月上旬，各统筹地区要制定经办操作规程，确保新旧制度顺畅衔接、保障参保人生育保险待遇按时足额给付；推进生育定点机构协议管理。


  （四）调整信息系统。2019年12月中旬，各统筹地区要完成相关信息系统调整，确保2019年年底前两项保险顺利合并实施。

  省医保局要加大调度力度，各有关部门要加强协调配合。各统筹地区要加强宣传引导，准确解读相关政策，大力宣传两项保险合并实施的重要意义，为推动两项保险合并实施创造良好的社会氛围。

时间： 2019- 11- 20  来源： 山东省医疗保障局

  为贯彻落实《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》 （ 国办发〔2019〕10号），推进我省生育保险和职工基本医疗保险（以下简称两项保险）合并实施，省政府办公厅印发了《山东省全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》（以下简称《实施方案》）。


  一、起草背景和过程


  两项保险合并实施是党的十八届五中全会提出的明确要求，并列入了中央深改重点任务。2017年1月，国务院办公厅发文部署在12市试点两项保险合并实施，我省威海市是试点市之一。今年3月6日，国务院办公厅印发《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》，要求各地在今年年底前实现两项保险合并实施。


  为做好我省实施方案制定工作，省医保局深入开展调研，全面进行基金测算，广泛征求各地和相关部门意见，与省财政厅、人社厅、卫健委、退役军人事务厅、税务局等部门完成了会签，并通过了省司法厅合法性审查。经省政府第49次常务会议审议通过后，《实施方案》以省政府办公厅文件印发。


  二、总体要求和重点任务


  《实施方案》要求，各统筹地区遵循保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本的总体思路，按照“统一参保登记、统一基金征缴和管理、统一医疗服务管理、统一经办和信息服务，确保职工生育期间的生育保险待遇不变，确保制度可持续”的要求，于2019年12月底前实现两项保险合并实施。


  一是明确参保范围。本次两项保险合并是指参加我省职工基本医疗保险的在职职工同步参加生育保险，统一进行参保登记。为解决部分省直参保职工，在省本级参加医疗保险，在济南等地参加生育保险问题，要求医疗保险关系、生育保险关系不在同一统筹地区的，合并实施时，原则上生育保险随医疗保险参保缴费。


  二是明确缴费比例和缴费基数。在国家规定按照用人单位参加生育保险和职工基本医疗保险的缴费比例之和确定新的用人单位职工基本医疗保险缴费比例基础上，提出如原两项保险缴费基数不一致的，统一按医疗保险缴费基数核定新的缴费基数。根据职工基本医疗保险基金支出情况和生育待遇的需求，按照收支平衡原则，建立费率确定和调整机制。


  三是保障生育保险待遇。明确职工享受生育保险待遇应符合计划生育政策要求，按照《社会保险法》规定的生育医疗费用和生育津贴支付。我省在贯彻落实《女职工劳动保护特别规定》有关要求的基础上，根据《山东省人口与计划生育条例》《 山东省女职工劳动保护办法》，进一步明确增加的产假、护理假，视为出勤，工资照发，福利待遇不变。生育津贴和工资不重复享受。并规定参加生育保险男职工的未就业配偶，符合计划生育政策规定生育，未享受生育医疗费待遇的，按照当地规定的职工生育医疗费标准的50%享受生育补助金。


  四是规范享受待遇条件。针对享受生育保险待遇方面存在的矛盾和问题，借鉴外省市做法，明确用人单位按规定参加职工医保并按时足额缴纳医保费的，其职工享受生育医疗费用待遇执行各地医疗费用免责期政策。对连续足额缴费不满1年的，明确待用人单位连续为职工足额缴费满1年后，再补支职工生育津贴。


  五是加强医疗服务协议管理。要求统一两项保险定点医疗服务管理，完善医疗服务协议内容和指标，充分利用协议管理，强化对生育医疗服务的监督，促进生育医疗服务行为规范，控制生育医疗费用不合理增长。


  六是完善生育医疗费用支付方式。明确生育医疗费用执行我省基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录以及基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围，原则上实行医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算。要求各地推动住院分娩等医疗费用按病种、产前检查按人头等方式付费。


  七是提升经办服务水平。重点是按照放管服改革要求，简化办理流程，缩短办理时限，推动经办服务水平提质增效。实行信息系统一体化运行，将生育保险医疗费用结算平台并入职工医保结算平台，尚不具备条件的可暂时保留。


  八是增强制度保障能力。要求各统筹地区从当地人口形势和基金实际出发，从保障基本权益做起，“尽力而为、量力而行”。完善统计信息系统和生育保险监测指标，健全基金风险预警机制，保障基金安全运行。


  三、工作安排


  两项保险合并实施是党中央、国务院作出的重要部署，是推动建立更加公平更可持续社会保障制度的重要内容。为顺利按时完成两项保险合并实施的任务，结合我省实际，对各项工作完成时间节点进行了统一规定。要求各统筹地区在11月上旬成立工作小组；11月中旬制定具体实施办法；11月底前完善经办操作规程；12月中旬完成信息系统调整，确保年底前两项保险顺利合并实施。