广东省人力资源和社会保障厅关于加强我省工伤保险协议管理工作的通知

税谱^®提示：根据《 关于发布《广东省人力资源和社会保障厅现行有效行政规范性文件目录》的公告》 （ 更新至2022年9月）规定，现行有效。

各地级以上市人力资源和社会保障局、省社会保险基金管理局：

  为加强和规范全省工伤保险服务协议管理，规范工伤保险服务行为，切实保障参保人员的工伤保险权益，提高工伤保险基金使用效率，根据《广东省工伤保险基金省级统筹实施方案》 （ 粤人社规〔2019〕20号）和《广东省工伤保险基金省级统筹业务规程》 （ 粤人社规〔2019〕22号）有关规定，我厅制定了工伤保险医疗、康复、辅助器具和工伤预防等四类服务协议示范文本（以下简称“省四类文本”），现印发给你们，同时提出以下意见，请一并贯彻执行。

  一、落实主体责任，加强管理监督

  地级以上市社会保险经办机构要切实履行签订服务协议的主体责任，在公开、公正、公平协商的基础上，原则上按省四类文本与符合条件的服务机构按服务类别分别签订协议。社会保险经办机构应全面履行对服务协议机构的监管责任，将检查监督考评情况与服务协议机构的年度保证金返还、年终费用清算和服务协议的续签等重点内容关联管理。地级以上市社会保险经办机构应选择本地区医疗服务水平较高、社会诚信度好、信息化程度高的服务机构签订协议。工伤医疗、康复和辅助器具服务机构的评估、考核结果在协议期内全省通用。省社会保险基金管理局负责组织全省社会保险经办机构对服务协议机构开展指导检查，提升全省工伤保险基金省级统筹服务管理水平。

  广东省工伤保险医疗服务协议机构管理办法由省社会保险基金管理局另行制定。

  二、加快联网结算，维护基金安全

  社会保险经办机构要充分利用“数字政府”“互联网+”等信息化手段对已签订协议的服务机构加强监管，积极运用信息化手段实现全省工伤保险的信息集成和经办流程集成，切实履行工伤保险基金稽核内控管理责任。社会保险经办机构指导工伤保险服务协议机构按省统一的接口规范进行系统改造并开展联网结算工作，对不主动不配合开展联网结算的服务协议机构，原则上不续签新一轮的服务协议。除急救抢救、延续治疗等符合规定的情形外，工伤职工在未签订服务协议的机构进行治疗或康复所发生的费用，工伤保险基金不予支付。省社会保险基金管理局负责搭建全省工伤保险智能监控平台，负责制定全省工伤医疗、康复费用的智能监控规则并组织开展相关工作。

  三、加强目录管理，规范支出范围

  社会保险经办机构要严格执行国家和省工伤保险药品目录、诊疗目录、住院服务标准、康复服务目录和辅助器具配置目录。用于非工伤治疗或工伤康复的服务及发生目录范围以外的费用不得纳入工伤保险基金支付范围。根据《人力资源社会保障部关于印发<工伤康复服务项目>和<工伤康复服务规范>（修订版）的通知》规定，工伤康复服务目录使用范围仅限于在确定的工伤康复服务协议机构进行康复的工伤职工。

  四、做好就医服务，完善结算管理

  落实省有关基层首诊制和分级转诊规定，积极引导和支持工伤职工首先到基层医疗卫生机构就诊。地级以上市社会保险经办机构原则上不签订本地区以外的医疗、康复服务机构，引导工伤职工有序就医。建立合理的工伤保险分级转诊就医管理机制，鼓励工伤服务协议机构之间开展技术合作和资源共享，形成相互衔接、优势互补的工伤服务体系。在实现市内工伤保险联网结算的基础上，逐步实现省内异地就医费用的联网结算。工伤职工在省内异地就医发生的医疗费用由参保地经办机构与就医地服务协议机构按照就医地医疗保险支付标准联网结算。服务协议机构的监管由就医地社会保险经办机构负责，纳入当地监管和考核范围。除急救抢救外，未按规定办理转诊转院手续，工伤职工自行转地级以上市以外的门诊或住院发生的医疗、康复费用，工伤保险基金不予支付。

  五、开展失信惩戒，完善信息公开

  加大对工伤保险服务协议机构的失信惩戒管理力度，坚决打击工伤保险领域的违法失信行为。服务协议机构未按协议条款提供服务，造成工伤保险基金重大损失或带来恶劣社会影响的，人力资源社会保障部门按《社会保险领域严重失信人名单管理暂行办法》规定将其列入社会保险严重失信人名单进行管理，由相关部门按规定实施联合惩戒。省社会保险基金管理局于每年1月在省人力资源和社会保障厅官网公布全省工伤保险服务协议机构名单，地级以上市社会保险经办机构应及时向社会公告本地区工伤保险服务协议机构名单并做好服务协议机构基本信息维护工作。

  六、建立报备机制，统一标牌管理

  地级以上市社会保险经办机构在签订省四类文本的基础上，应结合本地实际管理需要，对年度考核和协议期满考核评分细则、病历评审争议处理规则等内容制定地方补充协议。服务协议按《广东省工伤保险基金省级统筹业务规程》规定进行备案签订。

  省社会保险基金管理局负责统一制作全省工伤保险医疗、康复和辅助器具配置服务协议机构标牌，根据各地级以上市社会保险经办机构上报的协议签订情况发放标牌。服务协议机构的服务资格被取消或终止的，地级以上市社会保险经办机构应于解除或终止服务协议之日起5个工作日内收回标牌，并向省社会保险基金管理局报备。

  七、保持平稳衔接，做好宣传培训

  妥善做好省四类文本与工伤保险省级统筹前已签订未到期的服务协议的平稳衔接。在省四类文本印发前已签订工伤保险服务协议的，待协议期满后再按省四类文本签订，也可以根据省四类文本签订补充协议。社会保险经办机构组织服务协议机构开展对省四类文本的宣传培训，督促服务协议机构认真履行协议约定责任，加强内部管理和制定风险管控措施，履职尽责做好就医服务管理工作。

  各地在执行中遇到的重大情况，可迳向省社会保险基金管理局报告，省社会保险基金管理局根据政策要求和实际情况及时调整文本相关内容。

  本通知自2020年1月1日起施行，有效期5年。



  附件：1.广东省工伤保险医疗服务协议【见附件】

     2.广东省工伤保险康复服务协议

     3.广东省工伤保险辅助器具配置服务协议

     4.广东省工伤保险预防宣传（培训）服务协议



广东省人力资源和社会保障厅

2019年11月28日

根据我省工伤保险省级统筹改革要求，《广东省人力资源和社会保障厅关于加强我省工伤保险协议管理工作的通知》（粤人社规〔2019〕46号，以下简称《通知》）印发实施。现就《通知》的政策内容解读如下：

一、制定背景

我省从2019年7月1日起实施“六统一”的工伤保险省级统筹。按照《广东省工伤保险基金省级统筹实施方案》 （ 粤人社规〔2019〕20号，以下简称《实施方案》）关于“各市社保经办机构与符合条件的服务机构，按照省统一制定的工伤保险医疗、康复、辅助器具配置、工伤预防等服务协议文本签订协议”的规定，以及《广东省工伤保险基金省级统筹业务规程》 （ 粤人社规〔2019〕22号，以下简称《业务规程》）关于“省社会保险经办机构负责制定全省统一的工伤保险服务协议文本”的规定，结合我省实际，省人力资源社会保障厅起草了《通知》，作为工伤保险基金省级统筹的配套文件下发。

二、主要目标

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，坚持以人民为中心，以贯彻省级统筹为核心，以构建完善预防、补偿、康复“三位一体”的工伤保险制度为目标，提高全省工伤保险基金省级统筹管理质量和经办管理服务效能，推进工伤保险经办服务治理体系和治理能力现代化，提升工伤保险协议管理法制化、规范化、标准化、信息化、专业化和便捷化管理水平，规范工伤保险服务机构的服务行为，切实保障工伤职工工伤保险权益，加强工伤保险基金风险控制管理，维护基金安全完整，助推我省工伤保险事业持续高质量发展。

三、文件依据

（一）主要依据：《中华人民共和国社会保险法》《 工伤保险条例 》《广东省工伤保险条例》《关于印发广东省工伤保险基金省级统筹实施方案的通知》《广关于印发广东省工伤保险基金省级统筹业务规程的通知》《社会保险工作人员纪律规定》《广东省人民政府关于印发广东省深化公立医院综合改革行动方案的通知》《广东省人民政府办公厅关于印发广东省加快推进分级诊疗制度建设实施方案的通知》《社会保险领域严重失信人名单管理暂行办法》等。

（二）医疗服务协议制定具体依据：《关于加强工伤保险医疗服务协议管理工作的通知》《关于印发工伤保险医疗服务协议范本的通知》《基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议范本》等。

（三）康复服务协议制定具体依据：《 广东省劳动和社会保障厅关于工伤康复管理的暂行办法》《人力资源社会保障部关于印发<工伤康复服务项目（试行）>和<《工伤康复服务规范（试行）>（修订版）的通知》等。

（四）辅助器具配置服务协议制定具体依据：《工伤保险辅助器具配置管理办法》《 关于做好我省工伤保险辅助器具配置工作的通知》《 关于印发广东省工伤保险辅助器具配置机构评估标准的通知》等。

（五）预防宣传（培训）服务协议制定具体依据：《关于印发工伤预防费使用管理暂行办法的通知》《广东省工伤保险专项经费管理办法》《关于工伤预防项目实施的暂行办法》《人力资源社会保障部办公厅关于印发<工伤预防宣传（培训）服务协议范本（试行）>的通知》等。

四、主要内容

《通知》分为两大部分：

一是正文。根据相关规定，结合我省实际，对协议签订责任与监管、联网结算、目录管理、就医服务与结算管理、失信惩戒与信息公开、文本报备和标牌管理、实施前后衔接与宣传培训等七个方面提出具体工作要求。

二是附件（4个服务协议示范文本，以下简称“省四类文本”）。省四类文本在框架结构、章节布局上基本保持一致，由协议签订的主体信息和正文组成。其中医疗服务协议服务协议七章六十二条、康复服务协议服务协议七章六十一条、辅助器具配置服务协议服务协议七章五十三条、工伤预防宣传（培训）服务协议服务协议四章二十九条。服务协议对双方的权利义务，包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算办法、费用审核与控制、信息系统支撑、监督考核、违约责任、争议处理、协议期限等内容分别给予明确。

五、重点说明事项

（一）明确协议签订和监管主体责任。落实《实施方案》分级管理原则，强化地市主体管理责任，明确地级以上市社保经办机构为服务协议签订主体；规定工伤保险医疗、康复服务协议机构实行属地化协议签订与管理，地级以上市社保经办机构原则上不签订本地区以外的医疗、康复服务机构，以强化协议监管属地职责并引导工伤职工有序就医。同时明确除工伤预防项目外（注：工伤预防项目的服务提供主体较为多元化，实行一项目一签），工伤医疗、康复和辅助器具服务协议机构的评估和考核结果在协议期内全省通用。此外，《通知》要求社保经办机构要切实履行监管责任，将检查监督考评情况与年度保证金返还、年终清算和协议续签进行关联管理。

（二）明确工伤医疗康复费联网结算工作要求。针对工伤保险基金省级统筹前工伤保险联网结算率低、事后审核风险存在隐患、工伤职工跑腿垫支等突出问题，《通知》强调要推进工伤保险联网结算，提出工伤保险医疗、康复服务协议机构按省统一的接口规范进行系统接口改造并开展联网结算；未开通联网结算的，在新一轮的协议周期不再续签。此外，《通知》还提出在实现市内联网结算的基础上，逐步实现异地就医联网结算，工伤职工在省内异地就医发生的医疗费用由参保地社保经办机构与就医地服务协议机构按照就医地医疗保险支付标准联网结算，由就医地社保经办机构负责医疗服务监管，并纳入就医地的考核范围。

（三）明确工伤保险目录管理工作要求。工伤保险目录涉及五类：药品目录、诊疗项目目录、住院服务标准、康复服务目录、辅助器具配置目录（比医保多了后两项）。统一全省目录管理，是医疗康复费用联网结算的基础，也是基金结算的标准化管理的重要内容，《通知》要求各地要严格执行国家和省工伤保险有关目录管理规定，明确非工伤治疗或工伤康复的服务及发生目录范围以外的费用不得纳入工伤保险基金支付范围。工伤康复服务目录使用范围仅限于在确定的工伤康复服务协议机构进行康复的工伤职工。

（四）加强费用审核与基金监管。《通知》在加强费用审核与基金管理方面具体措施主要有三个：一是推动联网结算。强调服务机构应提高信息化建设水平，加快推进联网结算，经办机构按规定审核电子化医疗服务费用数据，减少人工审核风险。同时规定联网结算实行月度结算和年度清算，其中月度结算时预留一定比例的责任保证金，待年度清算时根据综合考核情况返还。二是开展医疗（康复）费用智能监控和专家病历审核工作。经办机构搭建智能审核平台、建立并完善智能审核规则，加强对服务行为全流程监控；组织工伤保险医疗待遇审核专家库的专家对工伤医疗、康复费用进行审核，经评审核实的不合理费用予以扣除。三是完善考核制度。经办机构或受委托的第三方专业机构采用日常检查、定期考核等方式对协议机构执行政策和履行协议情况进行监督检查和考核。考核结果与医疗、康复等费用结算、协议续签相挂钩。

（五）加大失信惩戒力度和信息公开。根据国家对社会保险领域严重失信人相关管理规定，提出加大对工伤保险服务协议机构的失信惩戒管理力度。明确服务协议机构未按协议条款提供服务的，给工伤保险基金造成重大损失或带来恶劣社会影响的，社保经办机构按规定将其列入社会保险领域严重失信人名单管理并实施联合惩戒。同时，为确保用人单位和参保职工及时快捷地获取工伤保险服务协议机构信息、保障合理就医（配置）等权益，规定省社会保险基金管理局定期公布全省工伤保险服务协议机构名单，地级以上市社保经办机构及时做好本地区工伤保险服务协议机构信息名单公布和基本信息维护工作。

（六）贯彻落实放管服改革和减证便民工作要求。在保障基金安全支出的前提下，从三个方面落实相关工作要求：一是简化就医（配置）凭证。工伤职工就医或辅助器具配置时，要求已实现联网结算的协议机构应通过与社保经办机构信息系统对接获取以上就医（配置）凭证信息，不得要求工伤职工提供纸质凭证。二是落实医保先行垫付工伤医疗费政策。工伤职工被认定工伤前所产生的医疗费用，服务协议机构先按医疗保险有关规定记账结算，认定工伤后由工伤保险基金向医保基金结算已由基本医疗保险基金支付的工伤医疗费用，按年度据实清算，以有效缓解在工伤认定前用人单位和工伤职工的垫资压力。三是强推联网结算，加快推进联网结算，要求医疗、康复和辅助器具配置服务协议机构加强信息化建设,以有效解决用人单位和工伤职工的跑腿垫资问题。第（二）项已详细说明，不予赘述。

（七）统一服务标牌管理。为强化我省工伤保险省级统筹标识管理，加强工伤保险协议管理名片标准化建设，《通知》明确省社会保险基金管理局统一制作全省工伤保险医疗、康复和辅助器具配置服务协议机构标牌，根据各市协议签订情况分发。如有协议资格被取消或终止的机构，应在规定的时间内收回标牌并向省社会保险基金管理局报备。

（八）文本衔接和宣传培训。为保证协议管理工作的相对稳定性和延续性，《通知》规定在省四类文本印发前各市已签订的工伤保险服务协议，待协议期满后再按省四类文本签订，也可以根据省四类文本签订补充协议，以鼓励各地及时落实《通知》要求完善协议管理。 同时要求各市做好服务协议的宣传培训工作，与服务协议机构共同做好就医服务管理。