广州市医疗保障局 广州市财政局 广州市卫生健康委员会关于广州市职工医疗保险和生育保险待遇标准的通知

各有关单位、医疗保障定点医疗机构：

为进一步完善我市职工医疗保险和生育保险制度，维护参保人员医疗保障权益，依据《广东省职工生育保险规定》、《广州市社会医疗保险规定》、《广东省人民政府办公厅关于印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（粤府办〔2021〕56号）、《广东省医疗保障局 广东省财政厅关于建立广东省医疗保障待遇清单制度的实施方案》（粤医保规〔2022〕3号）有关规定，结合本市实际，经市人民政府同意，现就我市职工医疗保险和生育保险有关待遇标准通知如下：

一、职工基本医疗保险待遇

（一）职工基本医疗保险先自付比例

职工基本医疗保险参保人员（以下简称参保人员）使用基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材，个人先自付费用比例按以下规定执行：

1.职工基本医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金）支付的住院、普通门诊（含急诊，下同）以及恶性肿瘤放射治疗、恶性肿瘤化学治疗（含生物靶向药物治疗）、恶性肿瘤辅助治疗（放射治疗、化学治疗、生物靶向药物治疗期间）、恶性肿瘤（非放化疗）、急诊留院观察、家庭病床等门诊特定病种中的乙类药品，个人先自付费用比例为5%，若属于国家基本药物，个人先自付费用比例为零。

统筹基金非全额支付的住院、普通门诊以及前款所述门诊特定病种中的医疗服务项目和医用耗材，个人先自付费用比例分别为治疗项目10%、检查项目15%、可单独收费的一次性医用材料10%、安装各种人造器官和体内置放材料20%。

2.统筹基金支付的除本条第1点所述门诊特定病种外的其他门诊特定病种费用，应当符合本市社会医疗保险门诊特定病种药品、医疗服务项目和医用耗材范围，个人先自付费用比例为零；但不属于国家基本药物的国家谈判药品，个人先自付费用比例为5%。

（二）职工基本医疗保险住院待遇

1.起付标准

对参保人员每次住院发生的基本医疗费用，统筹基金设定起付标准。起付标准及以下部分统筹基金不予支付，由个人全额负担。在职职工和退休人员的起付标准相同。具体标准如下：

因精神病在本市精神病专科医疗机构或者指定综合性医疗机构精神病专区住院治疗的，起付标准为0元。

其他在一、二、三级定点医疗机构（以下简称医疗机构）住院的起付标准分别为250元、500元、1,000元；但若是在专科医院连续住院治疗结核病的，每超过180天需重新计算一次起付标准，其他连续住院情形治疗时间每超过90天需重新计算一次起付标准。

2.支付比例

参保人员住院发生的基本医疗费用，起付标准以上部分由统筹基金和个人按比例共同分担：

在职职工在一、二、三级医疗机构住院，统筹基金支付比例分别为90%、85%、80%；

退休人员在一、二、三级医疗机构住院，统筹基金支付比例分别为93%、89.5%、86%。

（三）职工基本医疗保险门诊特定病种待遇

1.对参保人员按规定就医发生的门诊特定病种基本医疗费用，设定起付标准如下：

（1）急诊留院观察起付标准按参保人员在三级医疗机构住院起付标准确定，每一医保年度只计算一次起付标准。

急诊留院观察后直接转入本院住院治疗的，其医疗费用并入住院医疗费用中，统一按相应的住院标准结算。

（2）家庭病床起付标准按参保人员在一级医疗机构住院起付标准确定，每90天需重新计算一次起付标准。

（3）其他门诊特定病种不设起付标准。

2.参保人员的基本医疗费用，统筹基金按以下比例支付：

（1）家庭病床起付标准以上基本医疗费用，按参保人员相应的一级医疗机构住院基本医疗费用的支付比例确定。

（2）急诊留院观察起付标准以上基本医疗费用，按参保人员相应的住院基本医疗费用的支付比例确定。

（3）其它门诊特定病种基本医疗费用按以下比例支付：

一类门诊特定病种：按指定基层医疗机构85%、其他医疗机构70%的支付比例支付。

二类门诊特定病种：按参保人员相应的住院基本医疗费用的支付比例支付。

3.统筹基金对参保人员门诊特定病种基本医疗费用的最高支付限额标准另行制定。

（四）职工基本医疗保险普通门诊待遇

1.参保人员按规定进行普通门诊发生的基本医疗费用，统筹基金按以下规定支付：

在选定的基层医疗机构就医，在职职工支付比例为80%，退休人员支付比例为85%；在专科医疗机构以及选定的非基层中医医疗机构和其他医疗机构就医，在职职工支付比例为65%，退休人员支付比例为70%。

指定基层医疗机构和基层的中医医疗机构开具的普通门诊外配处方，经广东省电子处方流转中心流转至本市指定定点零售药店，符合规定的药品费用纳入普通门诊统筹支付范围，统筹基金支付比例与基层医疗机构一致。

2.已办理长期异地就医的参保人员，可办理异地普通门诊统筹结算服务，统筹基金按照异地就医结算有关规定支付；上述人员也可选择由统筹基金包干支付普通门诊待遇，在职职工以本人职工基本医疗保险月缴费基数为基数，退休人员以本市上上年度城镇单位在岗职工月平均工资为基数，按每人每月2%的比例包干支付，每月最高包干支付限额为300元。统筹基金包干支付金额纳入普通门诊医疗费用年度最高支付限额计算范围。

3.参保人员发生的家庭医生签约服务包费用，统筹基金按本市有关规定予以支付。

（五）职工基本医疗保险基本药物待遇

参保人员在经卫生健康部门批准实施国家基本药物制度并实行基本药物零差率销售的医疗机构就医，使用基本药物发生的费用，统筹基金的支付比例在相应规定标准基础上增加10%，增加后统筹基金最高支付比例不得超过95%。

（六）职工基本医疗保险年度最高支付限额

在一个医保年度内，统筹基金对参保人员住院、门诊特定病种治疗发生的基本医疗费用，累计最高支付限额为本市上上年度城镇单位在岗职工年平均工资的6倍；对在职职工、退休人员的普通门诊医疗费用年度最高支付限额，分别为本市上上年度城镇单位在岗职工年平均工资的5%、7%。计算相应最高支付限额时，结果四舍五入精确到元。

（七）职工基本医疗保险个人账户待遇

参保人员个人账户计入标准，按照《广东省人民政府办公厅关于印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（粤府办〔2021〕56号）执行。

二、职工大额医疗费用补助待遇

（一）一个医保年度内，参保人员住院或者二类门诊特定病种治疗发生的基本医疗费用，属于统筹基金最高支付限额及以下的个人自付的基本医疗费用，累计超过2,000元的部分由职工大额医疗费用补助金（以下简称补助金）按70%的比例支付。

（二）一个医保年度内，参保人员住院或者进行门诊特定病种治疗发生的基本医疗费用，超过统筹基金年度累计支付限额后由补助金支付，最高支付限额为本市上上年度城镇单位在岗职工年平均工资的3倍，具体标准如下：

1.住院、二类门诊特定病种的基本医疗费用，由补助金按95%的比例支付；

2.一类门诊特定病种的基本医疗费用，由补助金按照指定基层医疗机构85%、其他医疗机构70%的比例支付；

3.其他符合国家、省、市规定的费用，由补助金按照相关规定支付。

三、职工基本医疗保险和职工大额医疗费用补助异地就医待遇

参保人员按规定在异地医疗机构发生的基本医疗费用，由统筹基金和补助金按照本市同级医疗机构支付比例执行。其中，在异地一级和未定级医疗机构就医时，一类门诊特定病种和普通门诊按本市指定基层医疗机构支付比例执行；在其他医疗机构就医时，一类门诊特定病种和普通门诊按本市其他医疗机构支付比例执行。

除急救和抢救需要外，未按规定办理异地就医备案手续进行住院、门诊特定病种治疗发生的基本医疗费用，统筹基金和补助金的支付比例降低10个百分点。

四、职工基本医疗保险和职工大额医疗费用补助待遇享受时间起点

按时足额缴纳职工基本医疗保险费的在职职工和灵活就业人员，从缴费次月起享受在职职工基本医疗保险待遇和职工大额医疗费用补助待遇。

失业人员在领取失业保险金期间，按规定享受在职职工基本医疗保险待遇和职工大额医疗费用补助待遇。

退休延缴人员从缴费达到规定年限的次月起享受退休人员职工基本医疗保险待遇和职工大额医疗费用补助待遇。退休延缴人员在按月延缴职工基本医疗保险费期间，享受在职职工基本医疗保险待遇和职工大额医疗费用补助待遇。

参保人员到达法定退休年龄时，其职工基本医疗保险累计缴费年限和本市实际缴费年限同时符合规定条件的，经市医疗保障经办机构核准后，从达到法定退休年龄次月起可享受退休人员职工基本医疗保险待遇和职工大额医疗费用补助待遇。

五、职工生育保险待遇

（一）职工生育保险待遇包括生育医疗费用待遇和生育津贴待遇。符合国家、省生育保险规定的生育医疗费用和生育津贴，由统筹基金支付，相应待遇享受起止时间与职工基本医疗保险待遇享受时间一致。

（二）符合享受生育保险待遇的人员（以下简称生育保险待遇享受人员）按本市就医管理相关规定就医发生的不能直接结算的生育医疗费用，先由个人支付，并在分娩、终止妊娠或者施行计划生育手术次日起3年内，向医疗保障经办机构申请零星报销，统筹基金按照国家、省生育保险规定予以支付。

生育保险待遇享受人员未按本市就医管理相关规定就医发生的不能直接结算的生育医疗费用，向医疗保障经办机构申请零星报销时，支付比例降低10个百分点。

六、实施时间

本通知自2022年12月1日起施行，有效期至2026年12月31日。其中有关生育保险政策于《广州市人民政府办公厅关于印发广州市职工生育保险实施办法的通知》 （ 穗府办规〔2019〕12号）停止执行之日起实施。《关于广州市职工社会医疗保险统筹基金支付普通门诊医疗费用范围及标准的通知》（穗医保规字〔2019〕12号）同时废止。国家、省对本通知相关事项有新规定的，从其规定。


广州市医疗保障局  广州市财政局  广州市卫生健康委员会

2022年11月30日

公开方式：主动公开

  一、制定背景

  2021年1月国家医保局、财政部联合印发的《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号，以下简称《国家待遇清单》），2022年2月省医保局、省财政厅联合印发的《关于建立广东省医疗保障待遇清单制度的实施方案》（粤医保规〔2022〕3号，以下简称《省待遇清单》），对医疗保障的制度框架、参保缴费、待遇标准等政策提出了新的规定和要求。

  2021年4月国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》 （ 国办发〔2021〕14号），2021年12月省政府办公厅印发《广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》（粤府办〔2021〕56号，以下简称《省门诊共济保障办法》），要求改革个人账户划入标准和健全门诊共济保障机制，通过改革职工医保个人账户增加的职工医保统筹基金，主要用于提高职工医保门诊共济保障待遇。

  2021年8月我省出台新的《广东省职工生育保险规定》（广东省人民政府令第287号，以下简称《省生育保险规定》），对生育保险参保征缴、待遇保障、经办管理监督等政策进行了具体规定。2022年3月省医保局印发《广东省职工生育保险经办规程(试行)》，统一规范了全省生育保险经办管理流程、标准和规则。目前我市已按要求贯彻实施省新的生育保险政策，现行《广州市职工生育保险实施办法》（穗府办规〔2019〕12号，以下简称《市生育保险办法》）部分政策内容已不再实施。

  为进一步推进生育保险和职工医疗保险合并实施工作，现将原在《市生育保险办法》表述且须继续实施的生育保险待遇政策，平移整合进我市职工医疗保险待遇政策文件，并明确不能直接结算生育医疗费用有关待遇政策，制订《关于广州市职工医疗保险和生育保险待遇标准的通知》（以下简称《通知》），同步废除《市生育保险办法》。

  二、主要修订内容

  《通知》一是将现行我市政策文件中符合国家、省规定的职工医疗保险待遇享受时间起点、个人先自付比例、住院支付比例等政策平移进来，确保政策的完整性和延续性。二是对标《国家待遇清单》《省待遇清单》《省生育保险规定》《省门诊共济保障办法》有关规定要求，修订完善我市职工医疗保险和生育保险部分待遇政策。

  （一）提高普通门诊统筹支付比例和支付限额。退休人员在选定的基层医疗机构普通门诊就医发生的符合规定的医疗费用，支付比例由80%提高到85%，提高5个百分点。选定的其他医疗机构以及选定的专科医疗机构普通门诊就医发生的符合规定的医疗费用，在职职工和退休人员支付比例分别提高至65%、70%（原未经转诊的支付比例为45%、转诊后支付比例为55%）。

  将普通门诊最高支付限额由每月300元，调整为在职职工、退休人员分别为上上年度本市城镇单位在岗职工年平均工资的5%、7%。据测算，2023年在职职工年度限额约为7,200元，比现行年累加额度（300×12=3,600元）提高3,600元，退休人员年度限额约为10,100元，比现行累加额度（300×12=3,600元）高6,500元。

  （二）降低职工医保住院起付标准。参保人员起付标准统一调整为在一、二、三级定点医疗机构住院分别为250元、500元、1,000元。与原政策比较，在一、二、三级定点医疗机构住院时，在职职工分别降低150元、300元、600元，退休人员分别降低30元、60元、120元。

  （三）提高一类门诊特定病种支付比例。其他医疗机构一类门特支付比例由65%提高至70%，参保群众门诊特定病种待遇更有保障。

  （四）明确职工基本医疗保险最高支付限额计算范围。一是落实《省待遇清单》有关要求，统筹基金支付的普通门诊相关费用不纳入职工基本医疗保险年度最高支付限额累计范围。二是按照《省待遇清单》关于年度最高支付限额依据上上年度各市城镇单位在岗职工年平均工资倍数核定的要求，明确我市年度最高支付限额按照上上年度本市城镇单位在岗职工年平均工资的相关倍数来核定。

  （五）明确职工大额医疗费用补助待遇。新制定的政府规章《广州市社会医疗保险规定》明确建立“职工基本医疗保险+职工大额医疗费用补助”待遇架构。本《通知》进一步明确职工大额医疗费用补助待遇，为原123号令中的职工重大疾病医疗补助待遇和职工补充医疗保险待遇，确保政策的延续性。

  （六）按省要求调整未按规定异地就医待遇政策。根据省待遇清单“不符合转诊规定直接到市外就医的，基本医疗保险、大病保险支付比例降低10个百分点以上”有关要求，将我市职工医保参保人员未按规定异地就医原不予支付的政策调整为支付比例降低10个百分点。

  （七）执行省规定的个人账户待遇政策。参保人员个人账户计入标准按照《广东省人民政府办公厅关于印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（粤府办〔2021〕56号）执行。

  （八）明确生育保险有关待遇政策。落实《省生育保险规定》，明确符合国家、省生育保险规定的生育医疗费用，由本市职工基本医疗保险统筹基金支付。生育保险待遇享受人员申请报销，未按本市就医管理规定就医发生的不能直接结算的生育医疗费用时，参照职工基本医疗保险未按规定异地就医时的待遇政策，只将支付比例降低10个百分点。

  （九）实施时间。本文件自2022年12月1日起实施。