广东省医疗保障局 广东省财政厅关于建立广东省医疗保障待遇清单制度的实施方案

粤医保规〔2022〕3号

各地级以上市医疗保障局、财政局：

  为公平适度保障人民群众医保权益，促进医疗保障制度法定化、决策科学化、管理规范化，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）、《国家医疗保障局办公室关于印发〈贯彻落实医疗保障待遇清单制度三年行动方案（2021-2023年）〉的通知》（医保办发〔2021〕32号）等规定，结合我省实际和基本医保省级统筹等工作要求，制定本实施方案。

  一、明确任务目标

  （一）总体要求。按照“确定基本保障内涵，厘清待遇支付边界，明确政策调整权限，规范决策制定流程”的总要求，建立健全医疗保障待遇清单制度，在国家统一框架下推动全省范围内医疗保障制度框架、制度名称、制度设置、政策标准、基金支付范围等规范统一，实现决策权限清晰合规、制度体系统一规范、保障标准合理均衡，确保医疗保障基金运行安全和制度可持续发展。

  （二）实施步骤。

  2022年底前，统一规范基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助的三重保障制度框架和制度名称。统一规范三重保障制度中各项政策项目名称和设置。逐步规范职工基本医疗保险的缴费基数、缴费率、缴费年限等筹资政策。全省范围内以基准为参照，推动实现筹资和待遇基本均衡。各市现有各类扶贫超常规制度安排归并入医疗救助制度，相应资金统一归并入医疗救助基金。

  2023年底前，清理规范大病保险支付政策范围外费用的特殊政策。各市现有超出清单的制度安排和政策措施，按照国家和省医疗保障待遇清单要求，分门别类归入三重保障制度框架，确保待遇平稳衔接；不符合国家和省医疗保障待遇清单要求的，全部清零。

  二、规范决策权限和流程

  （一）严格决策权限。省医疗保障局在国家规定范围内制定省级医疗保障待遇清单以及筹资、待遇等政策，并根据国家有关要求动态适时调整。各市在国家和省规定范围内制订实施细则，并负责组织落实。

  （二）建立重大决策请示报告制度。建立健全重大决策、重大问题、重要事项请示报告制度，确保上下贯通，做到令行禁止。对经济社会发展过程中的新情况、新问题，以及符合中央改革方向、地方须因地制宜探索的新机制、新办法，在按程序逐级请示报告后，鼓励各市探索。

  （三）强化督导落实。坚持激励与约束并重，对实践探索中的有益经验及时上报推广，营造良好改革氛围。建立追责问责机制，通过书面提醒、约谈、通报等方式，对未经请示擅自出台新制度政策或规定时限内未完成整改清理的，追责问责，确保医疗保障待遇清单制度落地见效。对执行不坚决、不到位、不彻底的，督促纠正，限期整改。

  三、全面清理规范医保政策

  （一）坚决杜绝增量。《国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）出台后，各市不允许再出台超出清单范围的制度政策。重大事项严格按照决策权限逐级上报。

  （二）全面摸查清理。各市要认真对照国家和省医疗保障待遇清单要求，全面摸查现行制度和政策，对以往出台的与清单不相符的制度政策，由政策出台部门具体牵头完成清理规范，同国家和省政策衔接。

  （三）治理过度保障。各市要巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略，健全防范因病返贫致贫长效机制，适应发展阶段和基金承受能力，实事求是确定医疗救助水平，持续治理过度保障，防止泛福利化风险，确保医疗救助制度可持续发展。

  （四）信息系统同步清理。各市依托国家医疗保障信息平台，加快完成超出待遇清单范围的制度政策清理。自2024年1月1日起，对超出待遇清单范围的制度政策，国家医疗保障信息平台不予支持上线运行。

  四、统一医疗保障制度

  医疗保障待遇清单包含基本制度、基本政策，以及医保基金支付的项目和标准、不予支付的范围，根据党中央、国务院决策部署动态调整，适时发布。

  （一）统一基本制度框架。依据《社会保险法》及《社会救助暂行办法》等国家法律法规和党中央、国务院决策部署要求设立的，保障群众基本医疗需求的制度安排，包括基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助。各市在基本制度框架之外不得新设制度。基本医疗保险覆盖城乡全体就业和非就业人口，公平普惠保障人民群众基本医疗需求。补充医疗保险保障参保群众基本医疗保险之外个人负担的符合社会保险相关规定的医疗费用。医疗救助帮助符合条件的困难人员获得基本医疗保险服务并减轻其医疗费用负担。

  （二）统一基本政策。主要包括参保政策、筹资政策、待遇支付政策等。参保政策主要包括参保人群范围、资助参保政策等。筹资政策主要包括筹资渠道、缴费基数、基准费率（标准）、缴费年限等。待遇支付政策包括基本医疗保险、纳入清单管理的补充医疗保险和医疗救助待遇支付政策。其中基本医疗保险待遇支付政策分为住院、门诊特定病种、普通门诊支付政策，主要包括政策范围内医疗费用的起付标准、支付比例和最高支付限额等基准待遇标准。

  国家在基本医疗保障制度基础上，统一制定特殊人群保障政策。各市不得根据职业、年龄、身份等自行新出台特殊待遇政策。

  （三）统一基金支付范围。执行统一的医保药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录及相应医保支付标准，各市不得自行制定目录或用变通的方法增加目录支付范围，不得调整限定支付范围。

  探索政策范围外医疗费用解决途径。通过创新机制等充分挖掘医疗救助制度潜力，支持和鼓励商业保险机构、鼓励引导慈善捐赠等社会力量，多渠道减轻人民群众政策范围外费用负担。

  （四）统一基金不予支付的范围。国家法律法规和党中央、国务院规定基本医疗保险和补充医疗保险不予支付的，或已有其他保障制度、经费渠道安排解决的医疗服务和项目，基金不予支付。

  五、组织实施

  （一）加强领导，提高认识。各市要从大局出发，深刻认识建立健全医疗保障待遇清单制度的重大意义，夯实主体责任，健全工作机制，扎实贯彻落实。要高度重视，加强领导，建立工作专班，认真落实工作责任，一级抓一级、层层抓落实，采取切实有效措施组织实施，按时、保质、高效完成各项工作任务。要健全部门协调机制，医保、财政部门严格按照各自职责，明确分工，落实责任，形成合力。2022年3月底前，各市制定出台具体工作方案并报省医疗保障局备案。

  （二）加强统筹，系统推进。以推进基本医保省级统筹为总目标，以贯彻落实医疗保障待遇清单制度为抓手，统筹兼顾巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴、健全门诊共济保障机制、贯彻落实门诊特定病种政策、深化医保支付方式改革、完善医疗服务价格管理、医保经办服务标准化建设等工作，强化三重制度综合保障格局。做好风险研判，稳妥做好政策衔接过渡，实施公平适度保障，纠正过度保障和保障不足问题，实现医保制度均衡可持续发展。

  （三）加强引导，平稳过渡。在工作过程中，要及时回应社会关注，合理引导群众预期，主动做好政策解读和服务宣传，在全社会营造良好的舆论氛围。要坚持加强顶层设计和强化监督管理“两手抓”，严格基金收支预算执行，进一步加强医保基金监管，维护基金平稳运行。为及时掌握工作推进情况，各市医疗保障局按季度报送工作进展情况至省医疗保障局。

  本实施方案自2022年3月1日起实施，有效期3年。此前规定与本实施方案不一致的，以本实施方案为准。



  附件：广东省医疗保障待遇清单（2022年版）.pdf【见附件】



  广东省医疗保障局            广东省财政厅

  2022年2月11日

  政策解读内容如下：



  2022年2月11日，广东省医疗保障局联合广东省财政厅印发了《广东省医疗保障局 广东省财政厅关于建立广东省医疗保障待遇清单制度的实施方案》（粤医保规〔2022〕3号，以下简称《实施方案》）。现就有关内容解读如下：

  一、《实施方案》的制定背景是什么？

  2017年国务院政府工作报告提出，“全面实行清单管理制度，制定国务院部门权力和责任清单。”2017年3月，《“十三五”推进基本公共服务均等化规划》明确建立国家基本公共服务清单制度，确定了公共教育、劳动就业创业、社会保险、医疗卫生、社会服务、住房保障、公共文化体育、残疾人服务等八个领域81个基本公共服务项目，作为政府履行职责和公民享有相应权利的范畴。2020年11月，李克强总理主持召开国务院常务会议，提出在国家基本公共服务清单基础上，结合实际探索建立民生支出清单管理制度，先行在教育、医保领域试点并逐步扩大范围。

  2020年2月，国家印发《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号），将实行医疗保障待遇清单制度作为“完善公平适度的待遇保障机制”的一项重要举措，明确了医保待遇清单制度的总要求、总目标和主要内容。2021年1月19日，经国务院同意，国家医保局、财政部联合印发《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号），确定基本保障内涵，厘清待遇支付边界，明确政策调整权限，规范决策制定流程。2021年6月16日，国家医保局办公室印发《贯彻落实医疗保障待遇清单制度三年行动方案（2021-2023年）》（医保办发〔2021〕32号），提出利用3年左右时间，落实医疗保障待遇清单制度，基本实现全国范围内医疗保障制度设置、政策标准、基金支付范围等规范统一。

  二、《实施方案》的主要内容有哪些？

  《实施方案》具体分为五部分内容。第一部分是明确任务目标，包括总体要求、实施步骤等内容。第二部分是规范决策权限和流程，包括严格决策权限、建立重大决策请示报告制度、强化督导落实等内容。第三部分是全面清理规范医保政策，包括坚决杜绝增量、全面摸查清理、治理过度保障、信息系统同步清理等内容。第四部分是统一医疗保障制度，包括统一基本制度框架、统一基本政策、统一基金支付范围、统一基金不予支付的范围等内容。第五部分是组织实施，包括加强领导、加强统筹、加强引导等内容。

  参照国家待遇清单，在国家规定范围内制定《广东省医疗保障待遇清单（2022年版）》，明确我省基本医疗保障体系的制度框架、制度名称、制度设置和政策标准。具体包括以下四部分：

  （一）基本制度。根据国家法律法规和党中央、国务院决策部署，明确基本制度框架，保障群众基本医疗需求的制度安排，包括基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助。基本医疗保险覆盖城乡全体就业和非就业人口，公平普惠保障人民群众基本医疗需求。补充医疗保险保障参保群众基本医疗保险之外个人负担的符合社会保险相关规定的医疗费用。医疗救助帮助符合条件的困难人员获得基本医疗保险服务并减轻其医疗费用负担。

  （二）基本政策。包括参保、筹资、待遇三部分：一是基本参保政策。进一步明确职工医保、居民医保的参保人员范围，规范医疗救助资助参保人员的范围。二是基本筹资政策。规范职工医保、居民医保和医疗救助的筹资渠道；规范职工医保缴费基数和缴费比例；规范居民医保筹资，优化个人缴费和政府补助结构；逐步统一职工医保缴费年限。三是基本待遇支付政策。统一规范职工医保、居民医保的待遇享受时间、住院待遇、门诊待遇和大病保险待遇支付政策统一和规范医疗救助保障范围、待遇水平和倾斜救助。

  （三）基金支付的范围。统一按国家待遇清单要求，规定医疗保险按照规定的药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围支付。补充医疗保险、医疗救助参照政策范围内费用范围执行。

  （四）其他不予支付的范围。统一按国家待遇清单要求，包括以下六个方面不予支付范围：一是应当从工伤保险基金中支付的；二是应当由第三人负担的；三是应当由公共卫生负担的；四是在境外就医的；五是体育健身、养生保健消费、健康体检；六是国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。遇对经济社会发展有重大影响的，经法定程序，可做临时调整。

  三、《实施方案》有什么亮点？

  （一）统一基本制度框架。明确三重保障制度框架，形成了基本医疗保险制度、补充医疗保险制度、医疗救助制度三段式保障通道。第一重是基本医疗保险制度，坚持分类保障，包括职工医保、居民医保2项制度安排，分别覆盖就业和非就业人口。第二重是补充医疗保险制度，包括居民大病保险、职工大额医疗费用补助（含部分市的职工大病保险）、公务员医疗补助3项制度安排。第三重是医疗救助制度，明确了补“两端”，一端对参加居民医保的个人缴费部分予以资助，另一端是对救助对象剩余医疗费用予以救助，发挥多层次医疗保障体系的综合保障和医疗扶贫功能。

  （二）统一基本筹资政策。一是统一规范职工医保缴费基数。统一规定用人单位缴费基数为本单位职工缴费工资总额，个人为本人工资收入；统一缴费基数上下限的核定依据为以本市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资，上限按300%确定，下限按60%确定；统一失业人员和一级至四级伤残的工伤职工的缴费基数。二是逐步统一职工医保缴费比例。统账结合职工医保的用人单位费率为6%左右，个人费率为2%；逐步统一单建统筹职工医保费率，费率与统账结合职工医保用人单位费率一致。三是逐步统一职工医保缴费年限，到2030年1月1日，全省累计缴费年限统一为男职工30年，女职工25年。四是规范居民医保筹资。国家和省制定最低标准，各市按照不低于国家和省的标准确定本市标准。优化个人缴费和财政补助结构，财政补助标准与个人缴费标准达到2:1以内。五是统一医保年度。调整为自然年度，即自公历1月1日起至12月31日止。

  （三）统一基本待遇支付政策。一是统一待遇享受时间。职工医保按月缴费，缴费次月起享受待遇，停止缴费次月起停止待遇，并明确失业人员、灵活就业人员等特殊人群的待遇享受时间；居民医保原则上按年参保，统一规范集中参保期，明确从次年1月1日起享受待遇，鼓励有条件的市可实行按月参保。二是统一住院待遇支付标准。统一起付标准，原则上不高于全省上上年度城镇单位在岗职工年平均工资的2%；统一支付比例，职工医保、居民医保政策范围内支付比例分别达到80%左右和70%左右，并进一步规范各级别医疗卫生机构政策规定的支付比例；统一最高支付限额，职工医保、居民医保的年度最高支付限额分别提高到不低于各市上上年度城镇单位在岗职工年平均工资、居民年人均可支配收入的8倍。三是统一门诊待遇支付政策。进一步规范普通门诊、门诊特定病种的政策标准，减轻群众门诊多发病常见病和门诊大病的医疗费用负担。四是统一大病保险待遇支付政策，统一大病保险保障范围，起付标准按不高于各市上上年度居民年人均可支配收入的50%确定，支付比例不低于60%，并明确对符合规定的困难群体下调大病保险起付标准，并提高支付比例，不设年度最高支付限额。五是统一医疗救助支付政策。根据国家规定和我省实际，针对特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、低保对象、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、符合条件的因病致贫家庭重病患者等困难人群，统一和规范医疗救助保障范围、起付标准、救助比例、最高救助限额和倾斜救助等政策。

  （四）统一基金支付范围。全省执行统一的医保药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录及相应医保支付标准，并统一执行国家规定的基金不予支付的范围。明确各市不得自行制定目录或用变通的方法增加目录支付范围，不得调整限定支付范围。补充医疗保险、医疗救助参照政策范围内费用范围执行。