江苏省医疗保障局关于做好基本医疗保险和生育保险市级统筹经办工作的指导意见

各设区市医疗保障局：

根据省政府办公厅《关于实施基本医疗保险和生育保险市级统筹的意见》 （ 苏政办发〔2019〕79号）精神，现就做好基本医疗保险和生育保险市级统筹经办工作提出如下指导意见。

一、总体要求

根据国家和省的总体要求，以参保人员为中心，统一医保经办服务管理清单和标准，规范服务流程，着力提升公共服务水平；以属地管理为基础，科学设置经办机构事权，实行统分结合，着力提升经办服务效能；以基金统收统支为核心，强化协同发力，推进基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统等“六统一”，着力提升基本医疗保险和生育保险市级统筹质量。

二、重点任务

（一）强化扩面征缴。要建立扩面征缴目标责任制，各设区市应综合考虑本地经济发展、人口流动和上级扩面征缴任务等因素，统一制定年度扩面征缴计划，并于年初细化分解下达至各级医疗保障部门；实行扩面征缴属地责任管理，将扩面征缴任务完成情况作为约束性指标列入年度当地政府工作绩效考核内容。要强化部门扩面征缴联动机制，医疗保障部门应主动与同级社会保障、市场监管等部门进行数据比对，确保辖区内的参保对象应保尽保；主动与财政、民政、税务部门将参保登记和缴费信息数据及时交换，确保参保人员应缴费用和政府补贴应收尽收。要关注重点人群参保，将低收入人口、医疗救助人员、退役军人等重点人群在参保数据库中专门标识并动态更新维护，确保设区市范围内基本医疗保险覆盖人员一人一卡一号，做到不漏保、不重复参保，不影响待遇享受。

（二）规范基金管理。要统一编制基金预决算，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，由设区市医疗保障部门协同财政部门统一编制年度基金预决算，并及时下达辖区内各县（市、区）年度收支计划。要全面执行统收统支，医疗保险和生育保险基金实行设区市级财政专户管理。各县（市、区）的医疗保险和生育保险当期基金收入由征缴部门全额及时缴入市级国库，再划转至相关市级财政专户；设区市医疗保障部门根据预算或信息系统结算数据，对辖区内县（市、区）医疗保障部门申报的月度资金使用计划进行审核汇总后，统一向设区市财政部门申报拨款。要严格落实基金管理责任，建立市、县（市、区）两级政府对基金管理责任共担机制。在一个预算年度内，各县（市、区）完成年度收入计划的，如当年基金收支相抵出现缺口，由设区市统筹调剂结余基金予以补足；未按规定出资到位或未严格执行缴费政策等情形形成的基金收入缺口，由县（市、区）政府负责补足或追缴到位。

（三）细化定点管理。设区市范围内现有的定点医药机构实行定点互认，统一作为全市医疗保险定点医药机构；对申请新增定点的医药机构，按照属地管理原则，由所在地按全市统一的准入条件、评估规则和工作流程，进行受理和评估，评估结果由设区市医疗保障部门统一公布；通过评估的医药机构，由所在地与其进行谈判协商并签订服务协议后，可以向设区市范围内参保人员提供医药服务；在执行省统一协议文本的基础上，设区市可制定适应不同定点类别和等级医药机构特点的个性化协议，明确权利与义务，并统一以自然年度为医保结算周期，细化违约情形及相应处理措施。

（四）完善就医管理。参保人员应持本人社会保障卡或电子医保凭证等在定点医药机构就医购药，定点医药机构及其从业人员接诊时应做到人、卡（证）相符；有条件的地区，可以利用人脸识别等技术，保障诚信就医购药。要实行基层首诊制度，支持基层医疗卫生机构及家庭医生团队与参保人员开展签约服务，完善医保门诊慢性病管理机制，引导慢性病患者在基层医疗机构门诊就医，享受门诊慢性病、门诊统筹等待遇。要执行国家和省异地就医管理政策规定，统一参保人员市内就诊程序、分类转诊办法，简化备案手续，提升直接结算水平。

（五）科学支付结算。要坚持医保基金支出总额预算控制，实施按病种付费、按单元付费和按床日付费等相结合的复合支付方式，积极推广病种分值结算办法，按省统一部署试点DRG付费工作。要根据统筹基金当年可用于支付定点医疗机构的额度，通过与医疗机构谈判协商，确定各定点医疗机构的医药费用总额控制指标，并实施“结余留用、超支合理分担”的激励约束办法，促进定点医疗机构控制医药费用不合理增长。要强化规范结算，参保人员在定点医疗机构发生的医药费用，按规定支付并积极推进基本医保与大病保险、医疗救助的一站式服务、一体化结算；应由统筹基金支付的，按协议规定的结算办法将费用支付给定点医疗机构，并及时做好预付、结算和清算工作。

（六）加强稽核监管。要健全监管制度，明确监管主体责任，设区市制定统一的稽核规划、要求和标准，各县(市、区)负责辖区内定点医药机构日常服务监管、稽核并予以处罚；专项稽查由设区市组织，各县（市、区）实行区域联动稽查；跨区域受理的投诉、举报转由所在地进行稽查处理，重大案件由设区市进行监督；市、县（市、区）对定点医药机构作出的暂停医保服务、取消医保服务协议等违规处理结果全市通用。要健全定点医药机构医保诚信管理制度、考核奖惩制度，并与定点医药机构进入和退出管理挂钩；统一对定点零售药店进行进、销、存管理，统一对定点医药机构实现智能监控全覆盖，协同推进医保服务医师的管理，将智能监控延伸到基层医疗卫生机构及其下设的医疗服务站点（社区卫生站、村卫生室）和医务人员提供服务的全过程，做到事前提醒、事中监管和事后审核。要加强内控管理，逐一梳理参保登记、支付结算、报销审核、基金拨付等经办环节中的风险点，寓内控于业务操作流程之中，建立岗位之间、业务环节之间相互监督、相互制衡机制，明确岗位职责，建立责任追究制度，确保内控机制有效运行。

（七）优化经办服务。要规范经办服务流程，设区市执行统一的医保经办服务（便民服务）事项清单和办事指南，精简证明材料和手续，明确医疗保障经办服务内容的办事依据、办理流程、办理标准、办结时限等。要优化经办服务环境，针对不同层级经办窗口服务的特点，由设区市统一制订窗口建设规范要求；完善服务设施设备，合理配置叫号机、自助办理设备。要加强窗口制度建设，认真落实一次性告知、首问负责制，规范服务窗口文明用语和工作纪律；积极推广综合柜员制，实现“一窗式受理、一站式办结”，加快推进同城通办。要加快推进经办业务与档案管理一体化，实现医疗保险业务档案标准化管理，确保医疗保险业务档案真实、安全完整和有效利用，实现为参保个人“记录一生、服务一生、保障一生”。

（八）加快信息系统建设。设区市要按照国家、省医疗保障信息化建设要求，使用统一的信息技术规范和业务编码标准，开展市级信息系统建设，实现资源市级维护、数据向上集中、服务向下延伸，满足市级统筹业务经办需求，以及对大病保险、医疗救助等业务的扩展性需求。要以统一规范的经办服务流程为基础，以市级业务经办管理信息系统为后台支撑，充分利用统一的社会保障卡或电子医保凭证，为医保结算、异地就医、医保移动支付、电子票据、处方流转等业务提供个人身份认证及服务，重点开发手机APP、微信小程序等移动应用，提供政务服务网、移动终端、自助一体机等多种经办服务渠道，让“数据多跑路、百姓少跑腿”。要严格遵循相关信息安全标准，落实网络安全等级保护制度，做好应用级容灾备份，防止数据失密泄密，提高信息安全支撑保障水平和风险防范能力，确保系统安全、高效、稳定的运行。

三、工作要求

（一）加强责任落实。做好市级统筹经办服务工作是做实医疗和生育保险市级统筹的重要基础。设区市医疗保障部门要统筹谋划经办业务规范标准统一，并切实加强对县（市、区）经办工作的指导；县（市、区）医疗保障部门要按照市级统筹经办工作的统一要求，做好区域内经办管理服务。

（二）加强能力建设。要强化部门之间配合，形成上下联动、横向协调的工作机制，妥善处理好经办力量不足的突出矛盾。各级医疗保障部门可通过购买服务等多种方式，逐步充实经办力量，并要充分依托基层社区平台，构建市、县（市、区）、乡镇（街道）、行政村（社区）四级经办服务网络，形成15分钟便民服务圈。

（三）加强督查考核。各设区市医疗保障部门要建立市级统筹经办工作调度机制，分类有序地统一经办管理内容，细化考核要求，并建立专项通报制度。

（四）加强宣传引导。各级医疗保障部门要注重合理引导群众预期，对市级统筹推进过程中群众反映集中的政策落实、经办服务、就医购药等方面的问题，要认真进行梳理，迅速落实改进措施，并加强统一宣传，切实做好沟通和释疑工作。







江苏省医疗保障局

2019年12月26日

（此件公开发布）