无锡市政府办公室印发关于无锡市开展城乡居民大病保险工作实施意见的通知【全文废止】

锡政办发〔2013〕164号

税谱^®提示：根据《 无锡市人民政府关于清理市政府规章规范性文件的决定》 （ 2018年4月28日）规定，继续有效。

税谱^®提示：根据《 无锡市人民政府关于清理市政府规范性文件的决定》 （ 锡政规〔2023〕6号）规定，全文废止

各市（县）和各区人民政府，市各委、办、局，市各直属单位：

《关于无锡市开展城乡居民大病保险工作的实施意见》已经市政府第16次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真组织实施。

   无锡市人民政府办公室

   2013年7月2日



  为进一步完善城乡居民医疗保障制度，有效提高重特大疾病保障水平，根据国家发展改革委、卫生部等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》 （ 发改社会〔2012〕2605号)  和江苏省发展改革委、人社厅等6部门《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（苏发改社改发〔2013〕134 号）精神，现就无锡市开展城乡居民大病保险工作提出如下实施意见：

  一、总体要求

  按照“政府主导，专业运作；责任共担，持续发展；因地制宜，机制创新”的原则，2013年9月1日起在无锡市区全面开展大病保险工作，加强政府监管指导，采取向商业保险机构购买大病保险方式，促进基本医疗保险、大病保险与医疗救助等协同互补，建立与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应、覆盖市区居民医保和职工医保的大病保险制度，明显降低群众大病费用负担，有效缓解大病患者家庭因病致贫、因病返贫问题。

  二、保障内容

  （一）保障对象。大病保险的保障对象为我市市区居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险的参保人员（以下简称参保人员）。

  （二）保障范围。大病保险的保障范围是对参保人员年度内发生的住院和门诊特殊病种治疗的合规医疗费用，经居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险和职工补充医疗保险、公务员医疗补助补偿后，个人负担超过上一年度城镇居民年人均可支配收入50%（1.7万元）以上的部分给予保障。上述合规医疗费用是指符合《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《无锡市基本医疗保险诊疗项目医疗服务设施范围和支付标准》规定的医疗费用（全自费除外）。

  （三）保障水平。大病保险的保障水平确定为在保障范围内的医疗费用：1.7万元（不含本数，下同）至5万元（含本数，下同）的部分由资金支付 50%；5 万元至 10 万元的部分由资金支付60%；10万元以上的部分由资金支付80%。

  三、筹资机制

  （一）资金来源。大病保险资金分别从职工基本医疗保险基金和居民基本医疗保险基金结余中划拨，不足部分，由补充医疗保险基金弥补。

  （二）筹资标准。结合我市经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平，以及大病保险保障水平等因素，精细测算，科学合理确定大病保险的筹资标准，实行低水平起步，动态调整。2013 年筹资标准暂定为每个参保对象年标准不低于18元，今后根据情况逐步调整。

  四、承办方式

  （一）采取向商业保险机构购买大病保险方式。市人社局和市社保中心共同作为招标人，根据省、市城乡居民大病保险工作实施意见和省大病保险承办机构招标管理规定，公开招标确定承办大病保险的商业保险机构，具体承保方式在招标文件中予以明确。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏。今后，根据城乡居民大病保险实施情况，适时整合其他商业医疗保险，充分发挥商业保险管理优势。

  （二）规范大病保险合同管理。招标人参照省制定的合同文本格式，结合无锡实际，与中标的商业保险机构签订大病保险合同，合作期限原则上不低于3年。遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率，建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核办法，对超额结余及政策性亏损予以动态调整。建立风险控制机制，因违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。

  （三）提升大病保险管理服务能力和水平。商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全，保证大病保险支付能力。加强大病保险与城镇职工医保、居民医保经办服务的衔接，做到信息系统的互联互通、信息交换和数据共享，实行大病保险本地就医直接划卡结算和异地就医“一站式”报销服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。商业保险机构要切实加强管理，控制风险，降低管理成本，提升服务效率，依规、及时支付医疗费用。各级医疗保险管理和经办机构、医疗机构要积极支持商业保险机构开展工作，在费用核查、驻院服务等方面创造必要的工作条件。大病保险实施后，原与基本医疗保险相关的医疗救助和其他商业医疗保险，有关部门和单位要及时调整政策，做好与基本医疗保险、大病保险的衔接。

  五、监督管理

  （一）加强对商业保险机构承办大病保险的监管。各相关部门要各负其责，协同配合，切实保障参保人权益。发改、财政、人社、法制等部门要对招投标方案的合理性、合规性、合法性进行审查，加强监督指导。市人社局、社保中心应通过日常抽查、建立投诉受理渠道、开展经办服务质量评价等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，维护参保人信息安全，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时进行处理。市财政部门要加强对大病保险招投标活动和资金运行情况的监督检查，完善大病保险的财务和会计制度，规范拨付流程，加强基金监管。市金融办要做好与商业保险机构的联系，配合做

  好监管工作。市审计部门要按规定进行严格审计。

  （二）加强对医疗机构和医疗费用的监管。各相关部门和机构要通过多种方式加强监督管理，防控不合理医疗行为和费用，保障医疗服务质量。市卫生、人社部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要与卫生、社保中心、医管中心等部门和医疗机构密切配合，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。市社保中心要做好与商业保险机构经办服务的衔接，支持商业保险机构加强对医疗机构和医疗费用的管控。

  （三）加强信息公开和社会多方参与监督。各相关部门应当将大病保险委托经办情况，以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等信息向社会公开，接受监督。商业保险机构要定期向政府有关部门提供大病保险统计报表和报告，并按要求公布大病保险资金收入情况、参保人医疗费用补偿情况等信息。各部门要完善群众参与监督管理的有效形式，畅通信访受理渠道，及时处理群众反映的问题。

  六、工作要求

  （一）加强组织领导。在市医改领导小组的领导下，由市医改办牵头，建立由发改、人社、卫生、财政、民政、社保中心、医管中心等部门组成的大病保险工作小组，按照任务分工抓好落实，同步制定相关配套政策。各部门要加强沟通协作，密切配合，完善协调联络机制，定期召开会议，交流工作经验，协调解决有关具体问题。

  （二）加强考核评估。各部门要采取多种形式，对大病保险的保障范围、保障水平、支付范围、大病发生率、赔付比率、筹资额等相关内容进行合理评估，对大病保险工作进展情况和运行情况及时总结，加强考核评价，确保取得预期效果。

  （三）加强舆论宣传。各部门要及时上报信息和工作情况，通过各种途径大力宣传大病保险的政策，增强全社会的保险责任意识，合理引导群众预期，使这项政策深入人心，得到广大群众和社会各界的理解和支持，为大病保险工作的深入推进营造良好氛围。江阴市、宜兴市可结合各地实际，根据本意见参照执行。