泰州市医疗保障局关于印发泰州市市区长期护理保险失能评估管理办法（试行）的通知

市局各处室、直属单位、分局：

现将《泰州市市区长期护理保险失能评估管理办法（试行）》印发给你们，请认真贯彻执行。



泰州市医疗保障局

2019年6月26日




第一章 总则

第一条 为强化长期护理保险（以下简称“长护保险”）失能评估管理，规范失能评估程序，根据《市政府办公室关于印发泰州市市区长期护理保险制度实施意见的通知》 （ 泰政办发〔2019〕27号）、《关于印发泰州市市区长期护理保险制度实施细则（试行）的通知》（泰医保发〔2019〕20号）等精神，制定本办法。

第二条 失能评估是指对失能的参保人员丧失生活自理能力程度进行技术性等级评估。

第三条 失能评估工作由市医疗保险经办机构（以下简称“经办机构”）组织实施，负责失能评估经办服务和管理工作，经政府招标选定的专业机构（以下简称“承办机构”）承办具体业务。

第四条 本办法适用于市区范围内长护保险失能评估管理活动。

第二章 评估流程

第五条 参保人员因年老、疾病、伤残导致长期失能，且失能状态已经持续一段时间，需要长期护理，申请享受长护保险待遇时可由本人或代理人向承办机构提出失能评估申请，代理人包括直系亲属、法定监护人、社区工作人员等。

第六条 申请人可向参保地承办机构提出书面申请，申请失能评估时需提交以下材料：

（一）《泰州市市区长期护理保险待遇申请表》；

（二）参保人员社会保障卡原件及复印件、由代理人申请的还需提供代理人身份证明原件及复印件；

（三）有效的病情诊断证明、出入院记录、医学检查检验报告等完整的病历病史资料或可证明参保人员失能6个月以上的相关材料原件及复印件；

（四）长护保险失能评估的其他证明材料。

申请人应当对申请事项及材料的真实性、变更的及时性以及失能评估的意愿作出承诺，并签字确认。

第七条 承办机构收到参保人员的申请后，应及时对申请人提供的材料进行初审，申请材料不齐全或不符合要求的，应一次性书面告知申请人需要补正的全部材料。申请材料齐全的，承办机构应当进行复审，复审后一般当场出具受理或不予受理的通知书，特殊情况不超过5个工作日。

第八条 有下列情形之一的，承办机构不予受理参保人员的申请，并按规定告知不予受理的理由：

（一）未参加本市长护保险的；

（二）因年老、疾病、伤残等原因导致失能未满6个月的；

（三）不同意参与失能评估；

（四）自上一次失能评估结论作出之日起不满6个月的（参保人员失能状态明显恶化的除外）；

（五）提供虚假材料的；

（六）参保人员居住在境外的；

（七）其他不予受理的情形。

第九条 对符合受理条件的申请，承办机构自受理之日起10个工作日内安排2名以上（含2名）评估人员对参保人员开展失能评估工作，失能评估过程应包含现场评估和走访调查。

第十条 评估人员包括失能评估人员和评估管理人员。失能评估人员应当具有临床医学、护理、康复、精神、心理、健康管理等中级以上职称的专业资格，评估管理人员应当具备失能评估管理相关知识。评估人员需经过培训、考核合格后方可上岗且没有相关违法违规不良记录。评估人员开展失能评估工作时，应不少于2名失能评估人员。

第十一条 评估人员现场评估时，须有参保人员的协助评估人员（或代理人）在保障安全的前提下进行，核对参保人员基本信息，按照《日常生活活动能力评定量表》（Barthel指数评定量表），对参保人员生活自理能力等方面量化打分。评估得分为100分为无需依赖、61-99分为轻度依赖，41-60分为中度依赖，小于41分为重度依赖。

第十二条 评估人员对参保人员进行失能评估期间，应对参保人员生活自理情况，在邻里、社区等一定范围内进行走访调查，如实记载调查笔录，调查笔录作为失能评估的佐证资料。

第十三条 现场量化打分小于41分的且与走访调查笔录等佐证资料相符的，认定为重度失能人员。

第十四条 承办机构应将认定为重度失能人员的信息在经办机构网站、申请人所在社区或入住的照护机构等进行公示，接受社会监督，公示期为5个工作日。经公示无异议的，由承办机构出具失能评估结论。评估结论应在受理后30个工作日内作出，并在7个工作日内送达申请人。

第十五条 有下列情形之一的，可按规定向承办机构申请复评估：

（一）申请人对失能评估结论有异议的，自收到评估结论之日起10个工作日内申请复评估；

（二）在公示期内对公示内容有异议的，异议人反映的具体情况经承办机构核实，认为应该进行复评估的；

（三）在监督检查过程中发现的可能不符合重度失能标准的。

第十六条 承办机构应重新选取评估人员按照评估流程组织复评估。参保人员拒绝复评估的，则中止享受长护保险待遇。复评估结论为最终结论。

第三章 监督管理

第十七条 经办机构应当按照规定组织开展失能评估工作，指导承办机构做好失能评估的具体业务，履行对承办机构及其工作人员的监督管理职责，妥善处理咨询和举报投诉。

第十八条 承办机构应当严格按照评估流程开展失能评估工作，选取的评估人员应当客观公正地进行失能评估工作，与申请失能评估的参保人员有亲属或利害关系的，应当回避。

第十九条 参保人员或协助评估人员应当按照规定配合失能评估工作，不配合评估、或采取威逼利诱失能评估人员等手段可能影响干扰评估结果的，则终止评估。

第二十条 在失能评估过程中，承办机构、评估人员、参保人员等若存在违反本办法相关规定的行为，造成长护保险基金损失的，经办机构应当责令改正，追回相关费用，按照规定和协议对相关人员进行处罚，涉嫌犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任，并对欺诈骗取长护保险基金的个人和单位列入医疗保障领域“黑名单”。

第二十一条 医疗保障行政部门应根据相关法律法规的规定，对长护保险参保人员、经办机构、承办机构、定点照护机构失能评估工作情况进行检查，及时发现和解决失能评估工作中存在的问题。

第二十二条 经办机构和承办机构应按照档案管理有关规定，将长护保险经办相关资料整理归档。

第四章 附则

第二十三条 本办法自2019年9月1日起施行，由市医疗保障局负责解释。