无锡市人力资源和社会保障局关于印发《无锡市社会医疗保险就医管理办法》的通知
税谱®提示：根据《 无锡市医疗保障局关于行政规范性文件及政策性文件清理结果的决定》 （ 2023年11月6日）规定，继续有效
各市（县）区人力资源和社会保障局，各有关单位：
为保障参保人员的基本医疗需求，进一步加强社会医疗保险就医管理，根据国家和省市相关政策规定，现将《无锡市社会医疗保险就医管理办法》予以印发，请认真贯彻执行。
无锡市人力资源和社会保障局
2017年9月7日
第一条 为保障参保人员的基本医疗需求，加强社会医疗保险就医管理，根据《无锡市社会医疗保险管理办法
》（市政府令第157号），制定本办法。第二条 社会医疗保险参保人员应持社会保障卡就医或购药。社会保障卡仅限参保人员本人使用，不得转借他人，也不得持他人社会保障卡就医。
参保人员因各种原因在统筹区内各定点医疗机构现金就医发生的医疗费用，由就医医疗机构按规定结报。其中因治疗意外伤害发生的医疗费用，应由社会保险经办机构或其授权的机构对意外伤害情形进行调查，符合医保支付规定的，可按本办法享受社会医疗保险待遇。
第三条 新参保职工或中断缴费90日及以上的续保人员参加职工医疗保险，从缴纳医疗保险费到账之日的次月起享受医疗保险待遇。
首次参保或中断缴费90日及以上的灵活就业人员（含个体工商户）参加职工医疗保险在待遇享受等待期（180日）内可使用个人账户资金，等待期满后，享受医疗保险相关待遇。
第四条 参保职工到达规定退休年龄，未继续缴纳医疗保险费，也未按规定办理退休手续的，暂停划卡就医。暂停期间的医疗费用由个人现金支付，社会保险经办机构视退休手续办理情况，按相关规定处理。
第五条 参保人员患有本市社会医疗保险门诊特殊病、门诊慢性病（限职工补充医疗保险）和享受其他特殊（特药）待遇的，应由本市指定医疗机构经授权的医生出具相关疾病诊断证明、医疗机构确认（盖章）后，经社会保险经办机构或由其授权的有关工作人员登记备案。
参保人员约定一家定点医疗机构划卡就医，如需院外诊治或购药的，应由经治医生提出申请、科主任及医保办同意后进行，发生的费用由约定医疗机构按规定结报。
第六条 职工基本医疗保险选择享受门诊统筹待遇的参保人员，应选择一家社区卫生服务中心作为首诊医疗机构。如约定的社区卫生服务中心不能提供医疗服务的，应由其出具转诊手续（急危重病除外），转到由社区卫生服务中心指定的医疗机构就诊。
居民基本医疗保险的参保人员，应选择一家社区卫生服务中心作为首诊医疗机构。约定的社区卫生服务中心不能提供医疗服务时，应由其出具转诊转院手续。急症患者可到就近的医保定点医疗机构就医；不满3周岁的参保少儿，可到个人约定服务中心指定的具有儿科诊疗科目的医疗机构就医；需住院治疗的应在入院后三日内按规定办理转诊手续。
第七条 职工基本医疗保险参保人员患有符合《江苏省急危重病诊断标准和抢救成功标准》范围的疾病且危及生命，符合以下情形：
（一）在医疗机构门（急）诊抢救留观未住院；
（二）门（急）诊治疗或留观后直接住院；
（三）门（急）诊抢救无效死亡；
（四）120救护车上实施紧急救治。
发生的医疗费用符合职工基本医疗保险支付范围的，可由社会医疗保险统筹基金按相应规定支付，并纳入就医医疗机构总额（120救护车上发生的医疗费用除外）。
第八条 需办理异地就医的参保人员，应持有江苏省人力资源和社会保障厅统一制发的社会保障卡（省卡）。
第九条 参保人员长期（6个月以上）居住外地工作或生活，申请办理异地就医的，办理相关手续后可在就医地相应的定点医疗机构就医：
1.长期居住在外地的参保人员应事先向社会保险经办机构提出申请，填写《无锡市社会医疗保险异地就医申请表》，由社会保险经办机构确认并备案，同时冻结其社会保障卡在参保地的使用（大市一卡通除外）。
2.参保人员在办理异地就医手续时，可申请异地联网划卡就医。申请办理后可直接在就医地纳入异地联网结算的定点医疗机构，按相关规定划卡就医。
3.异地就医的住院起付标准、统筹基金支付比例、最高支付限额等按照本市相应级别医疗机构的标准执行。
4.申请享受职工医疗保险门诊统筹待遇的，应在就医地选择一家基层医疗机构作为首诊医疗机构，并按本办法第六条规定就医。
5.居民医疗保险异地就医的，应在就医地选择一家基层医疗机构作为首诊医疗机构。对首诊医疗机构不能提供医疗服务的，应由首诊医疗机构出具转诊手续（急危重病除外），按参保地同级同类医疗机构的比例享受医保待遇。
6.申请跨省异地直接划卡就医的，暂仅限住院医疗费用结算。
第十条 异地就医人员门诊特殊病种的诊断、鉴定、治疗方案和用药标准应由就医地医疗机构（限三级甲等）提供，并经参保地社会保险经办机构审核后，按本办法第五条规定执行。
参保人员在异地发生的门诊医疗费用，按本市规定享受待遇。
第十一条 参保人员确因本市定点医疗机构技术和设备条件限制需转外地住院治疗时，须由授权定点医院（名单见附件1）的经治医生填写《无锡市医疗保险转外就医登记表》，科主任签署意见，经医院审核同意，由市社会保险经办机构登记备案，可办理相关异地就医划卡手续。在指定医院发生的当次符合本市社会医疗保险规定的住院医疗费用，先由个人自付10%后，再按规定享受待遇。办理转院手续后需变更指定医疗机构的，应重新办理转外就医手续。
指定转院的医疗机构原则上仅限本省、上海市和北京市的省（市）级医院或医学院附属医院（名单见附件2）。
第十二条 参保人员自主要求在无锡市以外地区住院治疗的，应选择就医地社会（医疗）保险定点医疗机构诊治，并事先向本市社会保险经办机构提出申请，填写《无锡市医疗保险转外就医登记表》，注明就医地医疗机构名称和就医原因，可办理异地划卡就医手续，在指定医院发生的当次符合本市社会医疗保险规定的住院医疗费用，先由个人自付30%后，再按规定享受待遇。
第十三条 未办理转院或登记手续，在外地住院治疗发生的符合本市社会医疗保险规定的住院医疗费用，先由个人自付50%后，再按规定享受待遇。
参保人员在异地突发急危重症住院治疗，符合《江苏省急危重病诊断标准和抢救成功标准》的，由市社会保险经办机构按照参保地同级同类医疗机构的住院标准审核结报。
异地现金就医的，在社会保险经办机构结报医疗费用时，其发生的费用项目按参保地医保目录及支付标准执行。
第十四条 参保人员在办理异地就医手续时，可选定一地（统筹区）为就医地，对因就医地医疗条件限制需转到其他城市就医的，参照本办法第十一条、第十二条和第十三条的规定执行。
第十五条 参保人员在参保地办理医疗费用结报手续时，社会保险经办机构应扣除已在异地享受过的各类社会医疗保险待遇。
第十六条 社会医疗保险对当年发生的医疗费用结报日期截止至次年的6月30日；遗失原始票据的，统一在次年6月按规定程序结报，逾期均视作自动放弃。
第十七条 非定点医疗机构发生的医疗费用和境外（含港澳台）医疗费用不予报销。
第十八条 本办法由无锡市人力资源社会保障行政部门负责解释。以前规定与本办法不一致的，以本办法为准。
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1. 本市授权转诊的定点医疗机构名单
2. 转院医疗机构名单
附件1：
本市授权转诊的定点医疗机构名单
1.无锡市人民医院
2.无锡市第二人民医院
3.无锡市第三人民医院（无锡市中西医结合医院）
4.无锡市第四人民医院
5.解放军第一0一医院（无锡市太湖医院）
6.无锡市中医医院
7.无锡市第五人民医院（无锡市传染病医院）（限肺和肝脏专科疾病）
8.无锡市妇幼保健院（限乳腺和妇科疾病）
9.无锡市第七人民医院（无锡市精神卫生中心）（限精神疾病）
10. 锡山医院（定向转诊东南大学附属中大医院）
附件2：
转院医疗机构名单
一、北京市（6家）
1.中国医学科学院北京协和医院
2.北京积水潭医院
3.中国医学科学院阜外心血管病医院
4.首都医科大学附属北京天坛医院
5.首都医科大学附属北京友谊医院
6.中日友好医院
二、上海市（17家）
1.上海交通大学医学院附属瑞金医院
2.上海东方肝胆外科医院
3.上海交通大学医学院附属仁济医院
4.上海交通大学医学院附属第九人民医院
5.第二军医大学第二附属医院(长征医院)
6.第二军医大学第一附属医院（长海医院）
7.上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心
8.上海市第六人民医院
9.复旦大学附属中山医院
10.华东医院
11.复旦大学附属华山医院
12.上海市同济医院
13.上海市胸科医院
14.上海市肺科医院
15.上海公共卫生临床中心
16.复旦大学附属眼耳鼻喉科医院
17.复旦大学附属肿瘤医院
三、江苏省省本级（12家）
1.江苏省人民医院
2.南京医科大学第二附属医院
3.南京市鼓楼医院
4.东南大学附属中大医院
5.南京军区南京总医院
6.南京医科大学附属南京第一医院
7.江苏省口腔医院
8.江苏省肿瘤医院
9.江苏省中医院
10.江苏省中西医结合医院
11.南京医科大学附属脑科医院
12.南京医科大学附属南京儿童医院
四、其他城市医疗机构（2家）
1.苏州大学第一附属医院（限血液疾病）
2.安徽中医药大学神经病学研究所附属医院（限铜中毒）
时间：2017-09-16 来源： 无锡市人力资源和社会保障局
《无锡市社会医疗保险就医管理办法》（锡人社规发〔2017〕3号）将于2018年1月1日起正式在市区实施了。那么这个就医办法会给锡城参保人的就医带来什么变化呢？让我们细细来解读和领会这个文件吧。
第一部分 本地就医指导
一、社会保障卡
社会保障卡，也就是参保人常说的社保卡、医保卡和市民卡等，社会保障卡是参保人就医的重要凭证和结算媒介，也可以作为参保人的身份证明，应妥善保管和使用。因参保人身体原因不能本人持卡就医或购药时，可委托他人代为结算和购药，定点医药机构可要求代办人出具身份证明进行核对。
二、医疗费用结算问题
参保人在无锡市区内定点医院发生的医疗费用，由定点医院负责划卡结算；就医时未划卡结算用现金垫付的医疗费用，在就医结束后，由参保人提供现金票据，在就医医院按医保政策报销。
【温馨提醒】就是说到哪家医院看病，就在哪家医院划卡或者报销医疗费用，不用再跑社保经办窗口啦！
但是总有特例吧，譬如说：因意外伤害在医疗机构治疗，须经社保或授权机构进行外伤调查，符合条件的，应划卡结算；出院时外伤调查仍未结束的，待外伤调查结束后，符合医保规定的，可到就医医院结报医疗费用；有第三人责任的，经外伤调查，对符合医保支付规定的部分，可到社保中心各办事处报销。
【温馨提醒】就是说有第三人的交通意外，费用要自己垫付，然后凭司法机关的处理结果，到社保按责任分担报销费用，要是对方全责的，那就不用跑社保啦，由对方全部负担。
三、参保缴费和待遇享受日期
1、新参保
新参保用人单位职工首次参加职工基本医疗保险，从办理登记、参保手续、足额缴费并到账之日的第二个月起，享受基本医疗保险待遇。
【温馨提示】说清楚哦，这个到账，是指到设在市财政专户的社会保险基金的专有账号，入账之日起算起，不是单位办理参保缴费的手续的日子。
例1：新职工小王2017年10月入职，签订劳动合同，单位当月就为其办理了参保手续，并在11月缴纳社会保险费，社保中心于同月收到款项，那么，小王就可以从12月起正常享受职工基本医疗保险待遇。
例2：新职工小李2017年9月入职，但单位当月未办理参保手续，于11月为其办理了参保缴费手续，社会保险费于12月到账，那么，小李享受职工基本医疗保险待遇的起始月就为2018年1月。
其后，单位为其补缴了2017年9月到10月的社会保险费，那么，小李的参保年限计算从2017年9月开始计算，但其医保待遇享受的起始时间仍是2018年1月。
2、中断缴费再参保
参保职工因各种原因中断缴费，持续时间超过了90天（约三个月），再次缴纳社会保险费，自到账之日的次月起享受医疗保险待遇。
【温馨提示】无论何种原因中断缴费三个月及以上的，视作为新参保。
例3：职工孙师傅因从原单位辞职，中断缴费7个月后于5月份找到新工作，新单位在其入职的当月就为其重新办理了参保缴费手续并于次月到账，所以孙师傅重新享受职工医疗保险待遇的起始月就从7月开始。
例4：职工小赵因单位解散自8月起中断缴费，但他自己在9月以灵活就业身份继续参加社会保险，并于12月重新就业，转为由单位缴纳社会保险费，由于小赵只中断了一个月的社保费，所以重新就业后，不影响其享受医疗保险待遇。
3、灵活就业人员
市区原有医保政策规定灵活就业人员及个体工商户（银行缴费）的参保人，首次参保缴费或中断缴费后再参保，12个月内只能享受个人医疗账户资金，不享受医疗保险统筹基金（包括住院、门诊统筹、门慢、门特等待遇），本次调整为180天（约6个月）。
4、单位参保转灵活就业参保
原单位参保职工转为灵活就业缴费的，从本次连续缴费起记缴费时限（单位参保和灵活就业缴费加在一起的时间，但要注意的是不能中断），不足180日，自缴费满181日（约6个月）起，享受职工医疗保险待遇，不足缴费时限（180天或6个月）期间，只能使用个人账户资金。
5、个体工商户
由银行缴费的个体工商户，参照灵活就业人员享受职工医保待遇；由地税征收社会保险费的个体工商户，参照企业人员享受职工医保待遇。
【温馨提示】个体工商户的待遇享受日期是不一样的，要看是怎么缴费的，自己一定要弄清楚。
【温馨提示】中断缴费不满三个月或者正好三个月的，该怎么办呢？先说说正好断了三个月的，按《就医管理办法》第三条的规定，断保三个月及以上（文件规定是90天）的，视作为新参保，社保的缴费是按月缴纳的，与劳动合同的解除和重新签订的日期没有直接关系。再说说断保不满三个月（90天）的，文件里没有明确表述，但领会文件的含义就可以明白，断保不满三个月再缴费的，不视作新参保，重新缴费后，可即时享受医保待遇，但中断缴费期间的医疗费用则应由本人承担。
四、退休和退休审核期
参保职工到达退休年龄，停止缴纳社会保险费，应当及时办理退休手续（按养老保险经办规定，应在自退休之日起90天内办理）。
【温馨提示】机关事业单位的参保人退休时不在此项规定之内。
1、到达退休年龄，办理人员变动，医保缴费达到或超过最低年限（男25年、女20年）的，未在90日内办理退休手续，90日后改变就医方式，停止其在定点医药机构划卡结算，办理退休手续后恢复。
2、到达退休年龄，医保实际最低缴费年限未达到要求（男25年、女20年，实际缴费时间10年），且不再继续缴费的，自到达退休年龄之日起，改变就医方式，停止其在定点医药机构划卡结算，90日内办理退休手续并足额补缴医疗保险费后恢复划卡功能，在此期间发生的医疗费用可按退休人员待遇享受；超过180天（约6个月）不办理退休手续且不补缴医疗保险费的，冻结职工医疗保险待遇享受资格。
3.退休审核期间发生的现金结付的医疗费用，以到达退休之日年龄为界，以前发生的按在职待遇结报，以后发生的按退休待遇结报，办理退休手续之日在住院期间的，以出院日期为准，可按退休待遇结报。
五、门特、门慢
参保人患病经市级医疗机构的授权医生鉴定，经医院医保办（医务科）确认符合条件的，可直接在鉴定医院医保办或社保大病专管员处登记，并可直接约定就医医疗机构（本院或其他医院）。
（一）参保职工患有以下病种（治疗和药物）：
1、门诊特殊病
恶性肿瘤：放疗、化疗（含抗激素治疗）；肾功能衰竭：人工肾透析滤过（含腹透）；器官移植：抗排异；丙型肝炎：抗病毒；血友病。
2、门诊慢性病（药物）
糖尿病；高血压（Ⅱ、Ⅲ期）；慢性肝炎（甲肝除外）；恶性肿瘤；冠心病；帕金森氏病；脑中风后遗症（含脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血）；慢性支气管炎（含支气管哮喘）；慢性肾炎（含肾功能不全）；类风湿性关节炎；系统性红斑狼疮；慢性再生障碍性贫血。
（二）参保居民患有以下病种（治疗和药物）：
恶性肿瘤；重症尿毒症透析；器官移植抗排异；丙型肝炎；血友病；再生障碍性贫血；精神病。
（三）登记好了怎么看病？
疾病登记后，参保人选择一家医疗机构（约定医院）就医（门诊配药或治疗），如遇到约定医院不能提供医疗服务（如大型检查或特殊治疗）时，由约定医院同意，可院外购药、治疗或检查，所发生的医疗费用，由约定医院结报。
例5：某公司员工老吴，在市级医院患病住院，并诊断为肾功能衰竭，需长期进行透析治疗，出院时科主任开具了疾病证明，老吴家属凭此证明、社会保障卡和医疗保险病历证，到医院医保办盖章，然后找到了驻医院的大病专管员，成功进行了疾病登记。由于老吴离市级医院较远，来回透析路途不方便，想选择一家离家较近的二级综合医院进行透析治疗，但大病专管员告诉他，医院的透析床位比较紧张，不能随便约定，要先与透析的医疗机构事先沟通好，才可以约定，于是老吴的家属到这个二级医院进行沟通，并成功与这个二级医院约定，办理了约定手续。后期治疗时，因病情发生变化，需重新检查后再确定治疗方案，而约定医院尚不具备大型检查能力，所以同意其到市级医院进行检查，老吴用现金垫付了检查费用，回约定医院的医保办报销。
六、约定社区卫生服务中心
职工医保门诊统筹和居民医保需要约定社区卫生服务中心作为首诊医疗机构，参保人就诊应先到自己的首诊医疗机构，如首诊医疗机构无法提供医疗服务的，可由首诊医疗机构办理转诊手续，到其指定的上级医疗机构就医。
1、文件中规定的“急症患者可到就近的医保定点医疗机构就医”中的急症，不是指急诊，急症的条件是指符合《江苏省急危重病诊断标准和抢救成功标准》的疾病。
2、居民医保中“不满3周岁的参保少儿，可到个人约定服务中心指定的具有儿科诊疗科目的医疗机构就医”中的约定服务中心指定的具有儿科诊疗科目的医疗机构，是由约定的社区卫生服务中心指定的，而不是参保人家属自由选择，所以就医前应先与社区卫生服务中心沟通，知晓指定的医疗机构有哪些，社区卫生服务中心也应主动公布本中心指定的医疗机构有哪些。
3、“需住院治疗的应在入院后三日内按规定办理转诊手续”中的三日内，是指参保居民在上述两种情形住院后，应当尽快到约定的社区卫生服务中心办理转院手续。
七、职工医保的急危重病
《就医管理办法》中的第七条为职工基本医疗保险中的急症医疗费用打开了享受渠道，但一定要注意的是有三个必要条件：一是在于“职工基本医疗保险参保人”（居民基本医疗保险参保人不享受此待遇），二是在于“患有符合《江苏省急危重病诊断标准和抢救成功标准》范围的疾病”（《江苏省急危重病诊断标准和抢救成功标准》是江苏省卫生厅于1987年12月颁布，一直延用至今），三是在于“危及生命”（危及生命的界限由就诊医疗机构确定），这三个条件缺一不可。同时符合上述三种情形的在医疗机构抢救或120救护车上的医疗费用，可以纳入统筹基金报销，其他情形的急诊医疗费用，仍作为普通门诊费用处理。
上述情形中在医疗机构发生的医疗费用，由经治医疗机构报销，120救护车上产生的医疗费用，由社会保险经办机构报销。本条所规定的医疗费用，不计住院起始费，直接按统筹基金规定支付。
【温馨提示】居民基本医疗保险中，没有门诊抢救医疗费用可以报销的规定，此类费用可依照普通门诊的规定享受。
第二部分 异地就医指导
八、省卡
首先，社会保障卡是异地就医参保人结算医疗费用的唯一凭证。无锡市区申请办理异地就医的参保人，应持江苏省人力资源和社会保障厅统一制发的社会保障卡（省卡）。凡是办理“大市一卡通”“省内异地就医”或“跨省异地就医”的，都应持省卡办理。
其次，外地参保人（省外、省内和大市内）申请到无锡划卡就医的，应持参保地发放的符合国家人社部相关标准（国标卡）的社会保障卡，持非国标卡的参保人不能在无锡划卡就医。
九、长期居外就医
无锡市区参保人长期居住外地，申请办理异地就医的受理条件为：一是要在外地（不含无锡本市）长期居住、生活或工作6个月及以上，原则上限一地（省辖市或以上）；二是要办理相关手续，未办理或办理不成功的，经办机构不予认可；三是办理成功后，可以在长期居外地（就医地）按当时规定到纳入异地就医管理的定点医疗机构划卡就医。
参保人居住在县级统筹区的，可在设区市（省辖市或以上）三甲医疗机构就医（是指该统筹区的上级地市级城市），实行市级统筹的，可划卡就医并结算医疗费用；如不能划卡时，可选用现金就医后回无锡市社保中心各办事处报销。
例6：秦先生长期居住在东海县，因患病在东海划卡就医，由于病情复杂，东海县当地医院无法诊治，建议转连云港市级医院进一步诊治，由于连云港市尚未实行市级统筹（东海的卡不能在连云港市区使用），所以秦先生在连云港市级医院只能用现金就医，然后到无锡社保报销。
例7：汪女士在无锡退休后一直生活在上海青浦，平时就医也就在青浦当地，但由于突发疾病比较严重，青浦当地医院建议转上海市区诊治，由于上海市实行的是市级统筹，上海市的社会保障卡在全上海市区是通用的，都可能划卡看病，所以，汪女士在上海市区的三级医疗机构就医也可以使用无锡的社保卡划卡住院结算。
1、办理流程和手续
办理长期居外异地就医的，一是要填表，不需要盖章，自己填好表格（可以到社保中心网站下载，也可以到经办窗口索取），直接到社保经办窗口办理，在表格中要注明居外地址（县、省辖市或以上），不享受门诊待遇的不需要填写医院名称；二是一旦选择了省内或者跨省长期居外异地就医待遇，在此期间就不能在本地用社保卡就医或者购药，相当于说这位参保人的医保关系已经暂时“转到”就医地去了，而在无锡市区本地就“变成”外地了。三是无锡市区的参保人在无锡大市范围内，无论选择了江阴或宜兴作为就医地，其在市区的医保就医方式均不受影响。四是每个参保人只能在跨省、省内和大市一卡通中选择一种异地就医方向，不可同时选择两种及以上。
2、待遇规定
《就医管理办法》中规定：“参保人在办理异地就医手续时，可申请异地联网划卡就医。申请办理后可直接在就医地纳入异地联网结算的定点医疗机构，按相关规定划卡就医” 。这里包括了两层含义，一是参保人在办理省内或跨省异地就医时，可以申请或不申请在就医地划卡结算医疗费用，由参保人自主确定；二是申请划卡结算后，可以在就医地的纳入异地联网结算定点医疗机构划卡就医。如就医的医疗机构是就医地的定点医疗机构，但未纳入联网结算范围，则可以采用原有方法，用现金就医后回参保地社保经办机构报销。
【温馨提示】这里的“按相关规定划卡就医”，其表达的含义有很多，三个方向的异地就医，其规定是不完全相同的。目前大市一卡通和省内异地就医，其医保三目录、待遇结算标准均是按参保地规定执行的；而跨省异地就医时，医保三目录执行的是就医地的规定，待遇结算标准则是按参保地的规定执行。
3、参保人在就医地划卡就医时所享受的医保待遇结算标准（包括住院起付标准、统筹基金支付比例、最高支付限额等）是要按参保地同级同类的标准执行的，从而基本保证了参保人在就医地享受到参保地同等的医保待遇。
4、异地人员享受门诊统筹的途径
目前，无锡市区长期居外的异地就医人员在就医地还只能享受个人账户门诊和普通住院划卡结算。如职工医疗保险参保人选择享受门诊待遇的，原则上应选择一家社区卫生服务中心作为门诊医疗机构（在登记时就应当约定好），如当地无社区卫生服务中心的，则应选择乡镇（街道）基层卫生院，用现金就医后回无锡市区经办机构按无锡市区的医保规定报销。
【温馨提示】如果需要到约定基层医疗机构以外医院就医的，一定需要通过约定医院转诊，否则在约定以外医院的门诊医疗费用是不可以报销的（个人账户以外的）。
长期居外的享受国家公务员医疗补助的参保人在个人账户用完之后就医的，仍按原规定就医和报销。
5、居民医保参保人异地就医享受途径
居民医保参保人如何享受长期居外异地就医这个待遇呢？答案是与参保地居民医保参保人一样的，长期居外的居民医保参保人要选择一家社区卫生服务中心或基层卫生院作为首诊医疗机构，需要到首诊医疗机构以外医院就医的，须办理转诊转院手续，并按参保地同级同类医疗机构享受待遇。
【温馨提示】如未办理转诊转院手续就到首诊医疗机构以外就医的，待遇支付也按参保地规定，减半执行。
6、跨省异地就医划卡享受范围
目前，国家布置的是跨省异地就医人员的住院医疗费用联网划卡结算，门诊尚未开通，无锡跟随国家和省的工作进度，对跨省异地就医人员目前也只开放了住院医疗费用联网划卡结算服务。
【温馨提示】跨省异地就医目前只开通了普通住院划卡结算。
十、异地人员门特和门统
1、门诊特殊病
长期居外的异地就医参保人患有无锡市区规定的门诊特殊病种，需在门诊进行治疗或服药的，应由就医地设区市的三级甲等医疗机构出具疾病证明、治疗方案和用药标准，经参保地社会保险经办机构（无锡市社保中心）审核确认后，按参保地规定享受待遇，参保人用现金垫付后，回到参保地社会保险经办机构（无锡市社保中心各办事处）报销。
2、门诊统筹
长期居外人员的普通门诊医疗费用，大市一卡通和省内异地就医的，可在就医地定点医疗机构使用个人账户划卡结算，零售药店不能使用；跨省异地就医的，普通门诊费用用现金垫付后，回参保地社会保险经办机构按规定报销。
第三部分 转院就医指导
【重要提醒】指无锡市区参保人到无锡市以外医疗机构就医（未办理长期居外手续的）。
到江阴市、宜兴市定点医疗机构就医，应申请办理大市一卡通手续，办理了大市一卡通手续的参保人要到无锡大市以外医疗机构就医的，应先撤消大市一卡通，再申请转院手续。
十一、异地转院就医
市区参保人经社会医疗保险经办机构登记备案后，可以转到本市以外医疗机构住院就医，称为转院人员。
【温馨提醒】转院人员原则上仅限住院，在外地就医的普通门诊费用，有个人账户资金结余的，可以由个人账户资金支付，个人账户资金已经用完的，由参保人本人负担。
1、市级医院同意转院的
经无锡市市级医院同意转到指定医院的转院人员，经过经办机构登记备案后，在当次指定的外地医院的医疗费用，符合参保地规定的医疗费用，个人负担10%后，予以报销。可以办理异地划卡手续，直接在指定的外地医院划卡结算；如在指定的外地医院未能划卡结算的，用现金垫付医疗费用后，回参保地经办机构按此规定报销。省内划卡与现金就医待遇一致，省外现金就医的，其医疗费用报销按参保地三目录和待遇标准执行。
批准转院的医疗机构是有限制的。转入的医疗机构也是有限制的，原则上仅限本省、上海市和北京市的省（市）级医院或医学院附属医院。
【温馨提示】要注意的是经名单内指定医疗机构转诊后在其他医疗机构（不在名单内）发生的医疗费用，按自主转院的规定执行。
【重要提醒】有权批准转院的医疗机构：
市人民医院、二院、三院、四院、一0一医院、市中医医院、五院（限肺和肝脏专科疾病）、妇幼（限乳腺和妇科疾病）、精卫中心（限精神疾病）、锡山医院（定向转诊东南大学附属中大医院）。
【重要提醒】允许转入的外地医院：
北京市（6家）：北京协和医院、北京积水潭医院、阜外心血管病医院、北京天坛医院、北京友谊医院、中日友好医院。
上海市（17家）：瑞金医院、上海东方肝胆外科医院、仁济医院、九院、长征医院、长海医院、上海儿童医学中心、六院、中山医院、华东医院、华山医院、同济医院、上海市胸科医院、上海市肺科医院、上海公共卫生临床中心、复旦大学附属眼耳鼻喉科医院、复旦大学附属肿瘤医院。
江苏省省本级（12家）：江苏省人民医院、南京医科大学第二附属医院、南京市鼓楼医院、东南大学附属中大医院、南京军区南京总医院、南京医科大学附属南京第一医院、江苏省口腔医院、江苏省肿瘤医院、江苏省中医院、江苏省中西医结合医院、南京医科大学附属脑科医院、南京儿童医院。
其他城市医疗机构（2家）苏州大学第一附属医院（限血液疾病）、安徽中医药大学神经病学研究所附属医院（限铜中毒）。
2、自主转院
参保人可以自主要求到外地（无锡市以外地区）住院治疗，但要注意选择就医地社会（医疗）保险定点医疗机构诊治，事先应向社会医疗保险经办机构提出申请，社保中心收到申请成功办理登记手续后24小时生效（信函以发出日期及邮戳时间为准）。提出申请时要注明就医地医疗机构名称和就医原因，可办理异地划卡就医手续，在指定医院发生的当次符合本市社会医疗保险规定的住院医疗费用，先由个人自付30%后，再按规定享受待遇（划卡结算或报销）。
请注意登记渠道（目前有六条）：
（1）无锡市社保中心各办事处经办窗口；
（2）无锡市人力资源和社会保障服务网上办事大厅；
（3）无锡人社手机APP（逐步开通）；
（4）分布在全市各街道（镇）的人力资源社会保障一体机（逐步开通）；
（5）信函，为防止信函丢失，应使用中国邮政的挂号信函或EMS邮寄（地址：无锡市广瑞路2号 无锡市社会保险基金管理中心 医保管理部，邮编：214011）；
（6）电子邮件（邮箱地址：ZYDJ_YBGL_WXSI@126.COM）。
【温馨提示】除按市级医院同意转诊转院手续并在指定医疗机构住院治疗的，其他办理转院手续的，都享受此待遇。
例8：杜阿姨因病在无锡市级医院就医，医院认为病情复杂，不能确定病因，建议转上海治疗，杜阿姨家属联系了上海中山医院，并在无锡市级医院开具转院证明并按规定办理了转院手续。杜阿姨前往上海中山医院就医，但因中山医院病床紧张，无法住院，由中山医院转入徐汇区中心医院住院治疗。其办理的中山医院的转院手续自动失效，应重新办理转院登记手续，由于徐汇区中心医院不在“允许转入的外地医院”名单中，所以，杜阿姨在办理了转院登记后，在徐汇区中心医院发生的医疗费用，应按“自主转院”的规定结报待遇。
3、未办理转院手续的
参保人事前未办理转院或登记而到无锡市以外地区医保定点医疗机构住院治疗，其发生的符合本市医保规定的医疗费用，不能划卡结算，先由参保人自付50%，再按规定报销。
【温馨提醒】参保人在外地非医保定点医疗机构发生的医疗费用是不能享受医保待遇的，但因突发疾病且危及生命的，按《江苏省急危重病诊断标准和抢救成功标准》目录规定，符合条件的，可享受本市医保同级同类医疗费用结报待遇，就是说这种情形下，非定点医疗机构的医疗费用也是可以报销的，但仅限一次，出院后再入院或转到其他医院继续治疗的，应办理相关手续，否则，按“未办理转院手续的”的规定报销。
例9：苏先生在外旅游，突发急性心肌梗塞，在当地医保定点医院抢救并住院治疗，临床表现心电图和酶谱均有肯定性改变，符合急危重病条件，其发生的医疗费用，个人先用现金垫付，后到无锡市社保中心按规定可参照参保地同级同类医疗机构的待遇结报。但病情稳定出院后又需在参保地以外医疗机构继续治疗时，应按规定办理转外就医登记手续，享受相关待遇。
4、现金支付的医疗费用报销
在参保地以外用现金就医的，回无锡报销医疗费用时，在报销医疗费用时，所使用的药品、诊疗项目和医疗服务设施等，都按无锡本地规定审核。
【重要提醒】文字表达太啰嗦，也看不清楚，那么，上个表格吧。
无锡大市以外就医结报比例简表
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转院类型 |
职工医保 |
居民医保 |
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医院转院 |
（（总费用-医保范围以外-乙类项目自理费用）×90%--住院起始费）×结报比例 |
（（总费用-医保范围以外-乙类项目自理费用）×90%--住院起始费）×本地同级同类医院的结报比例。（75%或65%） |
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自主转院 |
（（总费用-医保范围以外-乙类项目自理费用）×70%--住院起始费）×结报比例 |
（（总费用-医保范围以外-乙类项目自理费用）×70%--住院起始费）×本地同级同类医院的结报比例。（90%、75%或65%） |
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未经登记 |
（（总费用-医保范围以外-乙类项目自理费用）×50%--住院起始费）×结报比例 |
（（总费用-医保范围以外-乙类项目自理费用）×50%--住院起始费）×本地同级同类医院的结报比例。（90%、75%或65%） |
十二、长期居外人员的转院
办理了异地就医的参保人，可在登记的就医地划卡就医，如因病情需要转到其他地区就医的：
1、经就医地的市级三级甲等医疗机构确认并出具转院证明，在转入医院用现金就医，回无锡市社保中心按“市级医院同意转院的”规定审核报销。
例10：继续以例6的举例来说明吧，秦先生患病后经东海当地医院诊治，当地医院建议到连云港市区的三级甲等医院医治，但连云港的三甲医院也无法诊断其病情，建议转南京省级医院诊治。此时，秦先生要请连云港三甲医院开具转院证明，证明内容要包括姓名、身份证号、初步诊断和建议转入南京的省级医院的名称等信息，要注意的是，这份转院证明出具的日期应该在连云港三甲医院出院的当天或以前，不能在南京省级医院入院后，秦先生在南京的省级医院用现金就医后，到无锡社保中心各办事处按规定结报医疗费用。
2、自行到就医地以外地区就医时，应办理转院登记（可通过网上办事大厅、无锡人社手机APP、信函（挂号或EMS）或电子邮件（邮箱地址：ZYDJ_YBGL_WXSI@126.COM）等渠道），出院后到无锡市社保中心按“自主转院”规定审核报销。
【温馨提醒】长期居外的参保人自主转院时，如无法通过网上办事大厅、无锡人社手机APP等快捷通道办理登记，则可以通过信函或电子邮件方式登记。
3、不办理转院登记的，按“未办理转院手续的”规定报销。
4、大市一卡通人员，应参照本地人员的规定执行。就是说，办理了大市一卡通的参保人，要到无锡市以外地区就医时，应按照无锡市区的转院规定办理相应手续。
第四部分 其他规定
十三、社会医疗保险应只享受一个待遇，其他地区已享受过的社会保险待遇，在报销时应予扣除。
例11：徐老先生退休后生活在上海，除享受了无锡的医保待遇以外，还享受了上海市政府的“市民医疗互助帮困计划”待遇。在上海享受了相应的待遇后，持原始票据再到无锡结报医疗费用（门诊或住院），市社保中心在结报时，应扣除其在上海已享受过的医保待遇。
十四、费用报销截止日期和遗失发票
上年医疗费用报销的截止日期为当年的6月30日。譬如：2017年的医疗费用，结报的截止日期为2018年的6月30日，以此类推。
【温馨提示】现金就医的医疗费用报销时应携带：
1、社会保障卡；
2、医疗费用票据原件；
3、出院小结或记录复印件（请提供原件备查）；
4、医疗费用明细原件；
5、门诊病历和入院记录复印件（外伤及急危重症，需提供原件备查）。
如参保人还需享受其他保险待遇的（如商业保险），请一定要注意，先报社保待遇，再去申请其他待遇（商保），并将原始票据等复印留存好备用。
原始票据遗失的，统一在次年的6月结报，结报时，应提供票据的复印件并加盖票据提供医院的公章（财务专用章、票据专用章或现金收款专用章）。
【温馨提示】原始票据被司法机关留档的，视作为遗失票据处理，提出申请时，加盖司法机关公章和骑缝章。
十五、不能报销的医疗费用
1、社会医疗保险医疗费用应在定点医疗机构发生，非本地或外地社会医疗保险定点医疗机构发生的医疗费用，不可报销（抢救生命必须时除外）。
2、境外（含港澳台）发生的医疗费用，不可报销。