丽水市医疗保障局关于印发《丽水市基本医疗保险按疾病诊断分组（DRGs）点数付费结算工作实施方案》的通知

  

  各县（市、区）医疗保障局、市医疗保险服务中心：

    现将《丽水市基本医疗保险按疾病诊断分组（DRGs）点数付费结算工作实施方案》印发给你们，请遵照执行。


                             丽水市医疗保障局

                                  2020年3月25日


  

  根据浙江省医疗保障局《浙江省基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法》(浙医保联发〔2019〕21号）、丽水市医疗保障局《关于印发<丽水市基本医疗保险住院费用DRGs点数付费办法实施细则（暂行）>的通知》（丽医保发〔2019〕68号）有关要求，为推进我市医共体支付方式改革，加快建成总额预算下的复合型付费工作模式，制定本工作方案。

  一、工作目标

  全面推进DRGs点数付费，DRGs点数付费覆盖至所有开展住院业务的定点医疗机构，覆盖至所有参保人员的住院医疗费用。加快DRGs点数付费的改革进度，到2020年底基本建成符合我市实际的DRGs付费结算工作机制。提高DRGs点数付费的精准度，根据定点医疗机构的住院业务类型、疾病类型，分类开展常规DRGs付费结算和床日付费结算管理。加强市县统筹联动，逐步完善全市统一的DRGs工作机制，建设统一的DRGs业务管理系统，根据业务进度适时开展业务培训。将DRGs付费结算应用到医院医保服务评价，促进医院管理现代化、科学化、精细化，提高医院管理水平。

  二、工作任务

  （一）业务准备阶段（2019年12月底前完成）

  1.工作启动：确定DRGs支付方式改革第三方服务机构,正式启动DRGs付费改革项目。

  2.需求调研：对具有代表性的定点医疗机构展开现场调研，调研内容包括医疗机构病案填写情况、信息建设情况、病案填写中的问题、编码体系、病案室建设情况等内容。

  3.首次培训：召开DRG付费项目启动会及首轮业务培训会，培训对象包括全市医保工作人员和开展住院业务的医疗机构进行。

  （二）政策完善阶段（2019年12月底前完成）

  4.制定实施细则：出台《丽水市基本医疗保险住院费用DRGs点数付费办法实施细则》。

  5.完善差异化待遇：出台城乡居民住院差异化医保待遇政策，医保待遇实行向基层倾斜、向医共体倾斜。

  （三）首轮数据分析阶段（2020年2月底前完成）

  6.开展数据质量评估：对定点医疗机构病案数据进行审核评估，与相关医院进行业务对接交流，提高医院病案数据质量。

  7.历史数据分析：对2016-2019年各定点医疗机构的医保结算信息、住院病案信息进行匹配分析，完成DRG付费的第一轮分组测算，提交病组分析报告。

  8.制定接口标准：根据病案信息分析结果，制定与DRGs付费结算要求相匹配的接口标准方案，督促定点医疗机构完成接口升级，开展接口标准升级的验收工作。

  9.病案业务培训：开展面向全市定点医疗机构的病案管理专题培训会，对病案分析中存在较多问题的医疗机构进行现场走访和业务指导。

  （四）完善工作机制阶段（2020年3月底前完成）

  10.建立工作对接机制：建立服务提供方与医保经办机构之间的业务需求流转机制，业务需求按照“提交-研究-反馈-完成-评价”实行全流程管理。建立市级医保经办机构与县级医保经办机构的业务对接机制，县级医保经办机构的业务需求经市级审核后提交。建立疫情管控期间的应急业务对接渠道，确保疫情期间各项工作如期推进。

  11.优化病案上传机制：对医疗机构上传的病案信息进行合理性、合规性、完整性审核。制定病案上传和校验的业务流程，建成医保结算系统、DRG管理系统、医保备案系统、定点医疗机构his系统之间对接顺畅、响应及时的病案上传和问题反馈机制。

  （五）系统部署阶段（2020年4月底前完成）

  12.完成病案校验功能部署：将部分病案数据校验规则部署到结算系统，提高病案信息校验效率。在DRG管理系统中建立病案校验规则动态调整机制，校验规则需求由市医保经办机构统一汇总提交。

  13.完成DRG业务系统部署：将DRG业务系统部署至市、县（市、区）医保经办机构，各统筹区开设系统管理员权限，由系统管理员合理分配DRG操作权限功能，在确保数据安全的基础上开展DRG付费经办业务。

  14.完成DRG系统功能调整：根据我市DRG实施细则，制定“病案首页上传”和“DRG结算管理”系统模块方案，方案由市医保部门组织各县（市、区）医保部门进行审核，根据审核结果进行方案完善，并完成系统功能开发。

  15.完成DRG系统流程上线：根据各阶段工作进度要求，按时上线DRG各系统流程。

  （六）第二轮数据分析阶段（2020年4月底前完成）

  16.高频病组分析：根据前期部署以及医疗机构的反馈信息，结合历史上传数据，完成高频次病组费用分析报告。

  17．测算分析差异系数：通过对历年数据的模拟分析，科学测算医疗机构的等级系数、成本系数，提出DRGs差异系数方案。

  18.完成床日结算分析：对精神类疾病、安宁守护、康复治疗等长期在院治疗病人开展以DRGs分组为基础、预算总额下的床日付费标准测算，结合各地历史床日付费标准，建成床日付费对应的数据统计结算功能。

  19．历史数据模拟测算：利用历年结算数据和病案数据，按照总额预算管理要求进行基金预决算模拟，以统筹区为单位完成模拟预决算分析报告。

  20.开展规范性审核：以医疗机构病案数据为基础，对医疗机构之间费用差异较大的相同病组进行费用结构分析，分析结果提炼为病案审核规则，在DRG业务系统提升病案规范性审核水平。

  21.开展付费指标论证。结合历年和本年结算数据、病案数据，确定病组分组标准、点数计算标准、点值计算方式，组织专家进行论证，并依据论证结果对医疗机构进行业务培训。

  （七）业务流程闭环阶段（2020年5月底前完成）

  22.制定业务流程：结合数据分析结果和系统部署进度，制定全市统一的DRG业务流程，明确病案上传、数据匹配、信息校验、病案分组、特病单议、信息反馈、点数计算、点值计算、基金结算等各业务环节的业务口径、时间节点、技术标准。

  23. 实现系统闭环：根据业务流程要求，对DRG业务系统进行优化升级，DRG全业务实现闭环运转。DRG系统与医保结算系统通过中间库流转，实现病案数据、结算数据、基金结算信息互通。实现DRG业务统计分析报表通过医保备案系统向定点医疗机构定期公布。

  （八）持续提升阶段（2020年8月底前完成）

  24.建成较完善的DRG业务分析功能：提高DRG业务系统的数据分析效率，满足按统筹区、按医疗机构、按病组开展运行分析的需求，对病组费用进行结构分析、动态变化分析、违规编码分析，为提升DRG工作规范性提供决策支持。

  25.建成较科学的医保服务评价机制：以DRGs付费结算为切入点，结合横向指标比较和纵向指标变化，对医疗机构的医保服务效率、基金使用效益、参保人员满意度进行综合评价，定期向社会公布定点医疗机构服务质量评价结果。

  26.建成医保DRG病案首页质量管理机制：出台DRG病案首页质量管理办法，将病案质量管理纳入定点医疗机构协议管理范围，常态化开展病案质量审核评价，评价结果纳入定点医疗机构年度考核范围。各统筹区建立DRG专家小组，分析解决DRG付费中难点工作。全市建立季度DRG工作分析讨论机制，总结交流工作经验。

  27.开展年度住院医保费用基金结算。

  三、组织架构

  为加强DRGs点数付费工作组织领导，确保支付方式改革工作的有效推进，成立全市DRGs点数付费业务工作小组，人员组成以市医疗保障政策、经办和信息人员为主，各地医保部门负责支付方式改革的工作人员配合各工作小组开展工作。

  （一）综合协调组：负责全市DRGs点数付费工作的政策保障和规划实施，协调解决工作开展当中存在的问题，对工作进度和效果进行监督评价。

  成员：何卿  吴浙阳  吴书君

  （二）经办业务组：负责DRGs点数付费工作的具体业务经办，制定DRGs业务流程，与第三方服务机构对接业务需求。

  成员：陈芬芳 陈威 郑悦

  （三）信息技术保障组：负责DRG系统建设部署功能优化、相关接口标准制定、数据共享交换，与业务经办需求对接，与定点医疗机构等外部接口对接和验收工作。

  成员：吴登峰、许燕军、王豪

  四、保障措施

  （一）加强组织领导。各地医疗保障局要切实加强对当地DRGs点数付费改革工作的指导，把推进支付方式改革作为贯彻落实各级党委、政府对医疗保障制度改革指导要求的重要措施和具体行动，将国家医保局、省医保局对基本医疗保险支付方式改革的工作要求抓实抓细。在确保医保基金中长期健康稳定的基础上强化基金管理力度，有序、高效推进改革措施落地成效。

  （二）市县一体联动。按照“政策统一、经办统一、信息统一”的要求，坚持全市“一体化”推进DRGs点数付费支付方式改革，市级负责制定统一的政策口径，制定统一的经办流程，建设统一的信息系统，县级负责支付方式改革的具体组织和实施。建立市县两级业务交流机制，业务问题实行定期提交定期解决，加强业务培训指导，加快各地经办业务能力同步提升。

  （三）稳妥推进改革。各地医疗保障局要指导医保经办机构科学确定年度预算总额，提高基金预算管理的刚性约束力，将支付方式改革转化为医保基金管理的有效措施。加强与财政、卫生健康部门的对接沟通，及时通报支付方式改革的工作进度，共同研究解决改革当中存在的问题，形成部门合力。医保经办机构要提高DRGs点数付费的规范化、标准化、信息化管理，做好与定点医疗机构的双向信息对接，及时结算医保基金，完善服务协议管理，探索开展参保人员满意度评价工作。