丽水市医疗保障局 丽水市财政局 丽水市卫生健康委员会关于《丽水市基本医疗保险门诊按人头付费结算实施意见（试行）》的通知

丽医保发〔2020〕93号

税谱^®提示：根据《 丽水市医疗保障局关于公布行政规范性文件清理结果的通知》 （ 丽医保发〔2021〕89号）规定，继续有效。
各县（市、区）医保局、财政局、卫生健康局：

  现将《丽水市基本医疗保险门诊按人头付费结算实施意见（试行）》印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。


      丽水市医疗保障局          丽水市财政局

                           丽水市卫生健康委员会

                                 2020年10月19日



  为加快建成总额预算下的复合型医保支付方式，切实提高基本医疗保险基金使用绩效，根据《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》（浙医保联发〔2019〕12号）、《丽水市县域医共体医保支付方式改革实施意见》（丽医保发〔2019〕43号）、《关于进一步规范家庭医生签约服务工作的通知》（丽卫〔2019〕248号)文件精神，结合我市实际，制定本实施意见。

  一、总体目标和基本原则

  （一）总体目标

  深入贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，始终坚持用“以人民为中心”理念引领医保改革，按照健康中国、健康浙江、健康丽水战略部署，健全医保在“三医联动”和“六医统筹”中的战略购买作用，探索建设复合型医保支付制度，建立门诊按人头付费结算模式，强化医共体和相关定点医疗机构的门诊医疗费用管理责任。落实基层就医差异化门诊待遇，促进“基层首诊、分级诊疗、双向转诊、急慢分治”,强化定点医疗机构自我管理和自我约束意识，充分发挥家庭医生“健康和基金”的双守门人作用，确保医保基金健康、可持续发展。

      （二）基本原则

  1.坚持基金安全与服务效率并重。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则编制控费总额，引导基层医疗机构做实签约服务，将健康管理的关口前移，促进医疗卫生资源合理利用。强化定点医疗机构主动控费、主动管理的责任意识，提高医保基金的使用绩效。

  2.坚持分类实施门诊付费改革。全面实施控费总额管理下的门诊医疗服务按人头付费的医保支付方式，根据改革进度，探索签约人员与非签约人员逐步分类实行适宜的付费标准，逐步实现对慢性病、特殊病种门诊病人的差异化支付结算管理。

  3.坚持目标导向和过程管理。强化控费管理和付费结算的刚性约束力度，合理确定节余留用和超支分担比例，促进医保基金中长期平衡。建立利益共享和风险共担机制，建立健全监督考核办法，鼓励定点医疗机构和家庭医生提供全周期服务，引导实现“控基金”和“提质量”双目标。

  二、实施范围

  丽水市基本医疗保险参保人员用于门诊支出的基本医疗保险统筹基金（含慢性病门诊、特殊病种门诊）纳入门诊按人头付费范围。

  基本医疗保险一档（职工医保）和二档（城乡居民医保）、普通门诊和特殊病种门诊实行单独控费结算。

  实施医共体支付方式改革的统筹区可统一将门诊按人头付费纳入医共体控费管理范围。未实施医共体支付方式改革的统筹区参照本意见开展门诊付费结算管理工作。

  三、实施内容

      （一）控费总额

  统筹区门诊医保基金控费总额应结合当年收入预算、医疗服务数量、质量、能力等因素，由医保部门会同财政等部门审核确定。总额确定后原则上不再调整，确因重大公共卫生事件和医保待遇政策重大变化需调整总额的，统筹区医保经办机构测算后报医保行政部门，由医保行政部门会同财政部门协商确定。

  参保人员异地就医发生的符合医保规定的门诊医疗费用统一纳入统筹区门诊医保基金控费总额。

  异地参保人在本统筹区产生的门诊费用暂不纳入按人头付费范围。

      （二）门诊特殊费用

  建立门诊特殊费用核定机制，门诊特殊费用纳入年度清算总额，不计入定点医疗机构点数计数。

  参保人员因病情需要使用国家谈判药品和浙江省大病保险特殊药品的费用、参保人员持定点医疗机构医保医师出具的外配处方到定点药店购药结算的门诊费用暂纳入门诊特殊费用。

  （三）月度预付

  医共体及相关医疗机构门诊（含慢性病门诊）基本医疗保险基金实行按项目付费方式月预拨，拨付比例各统筹区可根据本地区实际情况自行确定，原则上不低于90%。月度预拨后基金余额部分于年终一并清算。

  （四）年终清算

  1.统筹区门诊医保基金清算总额

  统筹区门诊医保基金清算总额=统筹区门诊医保基金年初控费总额±调整额－异地就医金额－门诊特殊费用±超支分担（结余留用）金额

  超支分担（结余留用）金额=（参保人门诊按项目付费报销的医保基金总额-统筹区门诊医保基金年初控费总额）×超支分担（结余留用）比例（计算结果取绝对值）

  试行期间医疗机构对统筹区医保基金超支分担（结余留用）比例原则上不低于50%，各统筹区可根据基金运行情况进行适当调整。

  2.年度总点数确定

  根据参保人员年度内的就医人数计算总点数

  统筹区门诊人头总点数=参保人员门诊就医人数×100

  3.点数权重

  以按项目付费结算基金为基础计算点数权重，定点医疗机构点数权重=参保人员在本医疗机构的就医基金/参保人员在统筹区的就医基金

  门诊特殊费用不纳入点数权重计算。

  4.定点医疗机构点数

  定点医疗机构点数=统筹区门诊人头总点数×定点医疗机构

  点数权重

  5.统筹区年度点值

  点值=统筹区门诊医保基金清算总额/年度总点数

  6.定点医疗机构基金清算

  医保经办机构在每年一季度完成上年度按人头付费清算工作，定点医疗机构应配合医保经办机构做好数据核对等相关工作。定点医疗机构对清算工作存在疑议的，可在收到拟清算方案后7个工作日内向医保经办机构提出沟通协商。

  定点医疗机构年度清算基金=定点医疗机构点数×统筹区年度点值+该定点医疗机构门诊特殊费用-月度预拨金额-不合规费用（审核扣款、考核扣款）

  统筹区医保经办机构应将清算方案报同级医保行政部门审核，由医保行政部门会同财政等部门确定。

  四、考核指标

  各县（市、区）医疗保障部门牵头对医共体和定点医疗机构的门诊医保服务效率、医保费用控制情况、签约服务情况等进行综合考核评价，考核结果与门诊基金拨付及签约服务费的医保支付部分挂钩，具体由医保部门另行发文规定。

  五、保障措施

  （一）加强部门配合。门诊按人头付费是医保支付方式改

  革的重要内容，是促进医共体建设和家庭医生签约服务健康发展的重要举措，各县（市、区）医疗保障、卫生健康、财政等部门要加强协同配合，明确分工、落实责任，建立联席会议制度，共同商议和解决支付方式改革推进当中存在的问题。各县（市、区）医疗保障部门要做好门诊按人头付费方式改革工作的组织工作，落实签约人员门诊医保待遇，监督指导医共体和定点医疗机构推进改革工作，将门诊按人头付费工作要求纳入协议管理。卫生健康部门要完善与门诊按人头付费方式改革相匹配的考核办法，完善家庭医生签约制度和分级诊疗制度，做好签约服务的数据化标准化管理工作，健全签约服务综合评价体系。财政部门参与基本医疗保险基金控费总额、调整额、超支分担和结余共享比例确定等工作。

  （二）加强监督管理。各县（市、区）医保部门要牵头制定

  考核方案，做好对医共体和定点医疗机构落实改革要求的考核评价。探索建立在医保经办机构组织下的医共体内部、医共体之间、医共体牵头医院与非医共体定点医疗机构之间的医保费用互审机制。加强过程管理和结果管理，对门诊医保费用和基金支出、就医流向、个人负担水平、医疗服务质量和效率的开展数据化评估，推动门诊支付方式改革不断提升和完善。

  (三）加强宣传引导。坚持正确的舆论导向，组织医共体、定点医疗机构开展门诊支付方式改革政策宣传解读，引导定点医疗机构主动参与改革，主动做好医保费用控制管理。充分运用各类宣传资源，及时向广大参保群众宣传改革政策，主动宣传医保改革的背景、进展和成效，及时回应社会关切，为门诊按人头付费改革营造良好的社会舆论环境。

  附则

  本实施意见自发布之日起施行。

 
  丽水市医疗保障局等三部门《丽水市基本医疗保险门诊按人头付费结算实施意见（试行）》（以下简称《实施意见》）于2020年10月19日印发，并于文件发布之日起执行，现解读如下：  

  一、制定背景 

  为加快建成总额预算下的复合型医保支付方式，切实提高基本医疗保险基金使用绩效，根据《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》（浙医保联发〔2019〕12号）、《丽水市县域医共体医保支付方式改革实施意见》（丽医保发〔2019〕43号）、《关于进一步规范家庭医生签约服务工作的通知》（丽卫〔2019〕248号)文件精神，结合我市实际，制定本实施意见。 

  二、主要内容 

  《实施意见》共分为五个部分，分别为总体目标和基本原则、实施范围、实施内容、考核指标、保障措施。 

  （一）总体目标和基本原则  

  1.基本目标：强化医共体和相关定点医疗机构的门诊医疗费用管理责任；落实基层就医差异化门诊待遇，加强定点医疗机构控费意识，确保医保基金安全可持续发展。 

  2.基本原则：坚持基金安全与服务效率并重、坚持分类实施门诊付费改革、坚持目标导向和过程管理三项原则。 

  （二）实施范围 

  丽水市基本医疗保险参保人员的普通门诊费用（含慢性病门诊）纳入门诊按人头付费范围，本《实施意见》的结算范围为参保人员用于门诊支出的统筹基金。 

  （三）实施内容 

  1.控费总额： 

  结合当年收入预算、医疗服务数量、质量、能力等因素，由医保部门会同财政等部门审核确定。总额确定后原则上不再调整，确因重大公共卫生事件和医保待遇政策重大变化需调整总额的，统筹区医保经办机构测算后报医保行政部门，由医保行政部门会同财政部门协商确定。 

  2.门诊特殊费用 

  参保人员因病情需要使用国家谈判药品和浙江省大病保险特殊药品的费用、参保人员持定点医疗机构医保医师出具的外配处方到定点药店购药结算的门诊费用暂纳入门诊特殊费用。 

  3.月度预付 

  按项目付费方式月预拨，拨付比例各统筹区可根据本地区实际情况自行确定，原则上不低于90%。 

  4.年终清算 

  涉及6个指标，分别是统筹区门诊医保基金决算总额、年度总点数确定、点数权重、定点医疗机构点数、统筹区年度点值、定点医疗机构基金清算。 

  明确统筹区医保经办机构应将清算方案报同级医保行政部门审核，由医保行政部门会同财政等部门确定。 

  （四）考核指标 

  各县（市、区）医疗保障部门牵头对医共体和定点医疗机构的门诊医保服务效率、医保费用控制情况、签约服务情况等进行综合考核评价，考核结果与门诊基金拨付及签约服务费的医保支付部分挂钩，具体由医保部门另行发文规定。 

  （五）保障措施 

  部门配合、监督管理、宣传引导。 

  解读机关 

  丽水市医疗保障局  具体联系处室为：基金监管处，联系电话0578-2070178