舟山市人民政府办公室关于印发舟山市慢病精细化管理项目试点实施方案的通知【全文废止】

舟政办发〔2018〕67号

税谱^®提示：根据2020年12月14日《 舟山市人民政府关于公布市政府规章、行政规范性文件清理结果的通知》 （ 舟政发〔2020〕33号）规定， 保留

税谱^®提示：根据《 舟山市人民政府办公室关于公布市政府及市政府办公室行政规范性文件清理结果的通知》（舟政办发〔2023〕81号》规定，全文废止

各县（区）人民政府，各功能区管委会，市政府直属各单位：

《舟山市慢病精细化管理项目试点实施方案》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

舟山市人民政府办公室

2018年5月7日

（此件公开发布）


开展慢病精细化管理，可以大幅提升慢病管理的有效性，最大限度地控制病情发展，防止并发症的发生，是慢病患者健康管理水平从量变到质变的必由之路。为推进我市慢病精细化管理工作，根据《舟山市2018年政府工作报告》中关于“开展责任医生签约服务精细化试点”的要求和《舟山市人民政府办公室关于进一步推进家庭医生签约服务工作的实施意见》（舟政办发〔2018〕54号）有关精神，特制定本方案。

一、指导思想

贯彻落实党的十九大和各级卫生与健康大会精神，把人民健康放在优先发展的战略地位，利用“互联网+健康服务”开展高血压、糖尿病签约患者精细化管理，为患者提供综合、连续、协同的慢病管理服务。通过慢病精细化管理，打通互联网慢病管理线上线下环节，形成慢病管理的完整闭环，推动医疗卫生工作重心下移、资源下沉，推进“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度。

二、试点范围

（一）试点地区：马岙街道、虾峙镇、普陀山镇和新城区域。

（二）试点人群：家庭医生签约服务对象中的高血压、糖尿病患者。

三、项目目标

（一）提升基层慢病管理能力。利用远程监测智能设备系统，通过第三方服务平台，打造新的医联体模式，积极探索医疗与健康管理服务相结合的创新服务，提高高血压、糖尿病的发现率、规范管理率，控制发病率，减少相关社会医疗成本的支出。

（二）提高全科医生工作效率。借力慢病管理服务团队和智慧慢病管理云平台，为基层医疗机构整体服务体系“赋能”，把全科医生从繁重的日常事务中解放出来，为解决离岛全科医生发展不平衡不充分的问题提供一条新的路径。

（三）提升管理人群感受度和认可度。有效提升高血压、糖尿病人群的感受度和依从性，管理人群基层首诊比例达到75%以上，满意率达到90%以上。积极倡导“每个人是自己健康第一责任人”的健康理念，有效提升群众对家庭签约服务的认可度。

四、工作内容

（一）家庭医生签约对象推行全人群筛查和重点人群筛查相结合。

1.签约居民全人群免费筛查。试点地区基层医疗机构利用健康体检、日常诊疗、家庭访视等途径，对辖区内35岁及以上的签约居民实行一年两次的免费血压、血糖筛查。对筛选出的患病人群、可疑人群、健康人群，分别给予不同的健康管理、指导和长期监测。

2.重点人群筛查。试点地区由第三方投放24小时动态心电、血压监测设备，打造区域化远程心电、血压诊疗平台。对重点人群根据临床需要和自愿原则，开展24小时动态心电、血压监测，实现早筛查发现—干预治疗—慢病管理的现代化医疗服务流程。

（二）开展精细化慢病日常管理。

1.确定精细化管理试点对象。一是政府购买、免费服务的管理对象。各试点区域在签约居民中选择200名高血压、100名糖尿病患者，由政府购买并免费向其提供远程居家监测及慢病日常管理服务。新增免费服务对象，原则上为贫困、残疾、计划生育特扶等依从性较好的慢病签约居民。二是个人购买、政府补助的管理对象。试点区域签约居民个人购买远程居家监测及慢病日常管理服务的，当地政府给予适当补助。具体补助办法由各试点县（区）、管委会根据本地实际制定。

2.组建慢病管理服务团队。由第三方组建由心血管及内分泌医疗专家、健康管理师、营养师、运动师等组成的慢病管理服务团队，具体负责以下事宜：协助家庭医生处理日常健康管理事务，并开展患者线下健康管理活动，包括上门服务、随访交流、复查提醒、用药提醒；为患者制定营养膳食计划；针对患者开展运动计划，协助患者执行运动管理计划。

3.搭建智慧慢病管理云平台。由第三方搭建慢病管理服务平台，提供智能居家监测设备，解决慢病管控最后一公里的数据采集问题，提高基层慢病诊治及日常管理能力。

4.开展精细化慢病日常管理。由第三方的健康管理师负责签约慢病患者的日常管理，具体包括以下内容：建立完善健康档案，会同家庭医生定制个性化干预方案和年度监测计划，汇总分析重要指标情况并作风险评估分级，提出生活方式调整建议；患者监测数据出现异常波动时进行回访，出现临床急症及时联系签约家庭医生，必要时安排转诊；主动追踪随访患者生活方式，解决相关咨询，给予指导意见，普及健康类、慢病类知识；进行用药管理，追踪现用药情况及病人用药依从度，当出现药物不良反应或监测指标控制不理想的情况时提出复诊建议，反馈给家庭医生调整用药；开展周期性效果评价，并根据评价结果给管理对象设立新目标。

5.形成有效的管理协作机制。利用第三方的特色健康管理模式及优质医疗专家资源，实现患者院内治疗、院外康复，建立病时及时就医、日常时时关怀的健康管理协作机制。其中，健康管理师团队负责慢病患者日常管理，将获取的监测数据及时反馈给家庭医生，并监督患者干预方案执行情况；家庭医生作为主体，为患者提供慢病管理所需要的定期随访、检查，根据采集到的数据、指标作出判断，并给出进一步医学建议；上级专家医生为慢病患者提供产生并发症后的诊疗服务，必要时进行转诊。

（三）开展“医院—社区糖尿病一体化管理”试点。

以“无缝对接”为目标，在新城、普陀山区域开展“医院—社区糖尿病一体化管理”试点，明确一体化管理双向转诊标准、技术路径，优化双向转诊流程，使糖尿病患者上转能准确找到对应医生，下转能有人及时接手并实现连续随访监测管理。同时，专业公共卫生机构组建指导团队开展下沉指导和试点工作效果监测评价。

五、项目资金

（一）精细化慢病日常管理项目经费。市财政要统筹安排专项资金，用于购买试点地区慢病管理服务平台的使用、免费对象的远程居家监测以及相关慢病管理服务。试点地区财政应统筹安排专项配套资金，用于个人购买项目服务的政府补助，以及高血压、糖尿病人群筛查管理过程中所需设施设备的投入。

（二）24小时远程动态心电、血压监测费用。根据医保支付范围及标准，监测发生的费用由医保基金按规定比例支付。第三方收取医疗机构收费的50%，作为数据信息传输、实时监护、数据预处理服务费。

六、工作进度

（一）3—4月，启动项目，着手制定项目实施方案。

（二）5—6月，签订高血压和糖尿病项目合同，承办单位建设管理服务平台，开展项目培训。召开项目启动大会，逐步推动慢病管理项目实施以及远程心电、血压监护站在基层医疗卫生机构的整体建设，并实现整个分级诊疗体系的联网。

（三）7—11月，推进试点区域高血压、糖尿病签约患者的精细化管理工作。

（四）12月，开展项目实施情况评估。

七、组织实施

（一）加强组织领导。各试点地区要将组织实施基层慢病精细化管理作为优化医疗卫生服务的创新举措，同家庭医生签约服务紧密结合，科学合理制定本区域实施方案。试点对象必须是签约患者，且具有良好依从性。慢病精细化管理要做实做细，切实提高管理有效性和患者获得感。

（二）加强协作沟通。慢病精细化管理由市卫生计生局委托第三方实施，各试点单位安排专人负责项目对接、协调，按照项目进度做好内部服务流程及信息化改造等工作。项目实施涉及健康管理团队、上级医疗专家、家庭医生等相关人员，需要相互配合、分工协作。新城、普陀山区域已发放的免费远程居家监测设备统一纳入本次慢病日常管理服务且不再另行增加发放，两区域要做好相关对接、沟通工作。

（三）加强宣传动员。各试点单位要强化对医务人员的教育和培训，特别是参与慢病管理的家庭医生和相关人员要提高思想认识和工作主动性，掌握精细化管理的内容和要求。要通过多种途径向区域内的慢病签约患者进行广泛宣传，引导患者主动参与到精细化管理中，切实提高慢病管理质量，有效控制病情。

（四）加强考核评估。试点地区要将慢病精细化管理纳入试点地区卫计部门对试点医疗卫生机构的综合目标考核、机构绩效考核和家庭医生签约服务绩效考核内容，建立考核奖惩机制。市卫生计生局在年底对项目实施进行综合评估，对于达到目标任务要求的单位予以奖励，确保慢病精细化管理试点工作取得实效。

八、施行时间

本方案自2018年5月8日起施行。