丽水市农业农村局等五部门关于印发《丽水市低收入农户统筹健康保险实施方案》的通知

丽农发〔2021〕78号

税谱^®提示：根据《 丽水市农业农村局关于公布规范性文件清理结果的通知》 （ 丽农发〔2023〕13号）规定，保留。

各县（市、区）农业农村局 、财政局、医保局、卫生健康局、民政局、丽水经济技术开发区管委会：

现将《丽水市低收入农户统筹健康保险实施方案》印发给你们，请结合实际，认真抓好落实。



丽水市农业农村局    丽水市财政局  丽水市医疗保障局

丽水市卫生健康委员会   丽水市民政局


2021年7月6日




为提升健康保险资金使用效益，完善精准帮扶机制，切实增强低收入困难人员医疗保障水平，根据浙江省医疗保障局、浙江省财政厅等部门《关于促进商业补充医疗保险发展进一步完善多层次医疗保障体系的指导意见》 （ 浙医保联发〔2020〕22号）、低收入农户保险“三险合一”的领导批示精神，决定整合各类政府出资型健康保险。

一、整合方式

按照“原有待遇保留、保障水平提高、资金统筹使用”的原则，低收入农户补充医疗保险、健康扶贫保险和农村小额保险统一整合为低收入农户统筹健康保险。资金实行统筹使用，不再保留低收入农户补充医疗保险和农村小额保险。

二、保障对象

整合后的低收入农户统筹健康保险保障对象为经民政部门认定的全市低收入农户。待遇结算按照医疗费用发生时的人员身份确定。

三、保障范围

（一）医疗自负费用。低收入农户住院和门诊特殊病种符合医保支付规定的费用经基本医保、大病保险、补充医疗保险（浙丽保）和医疗救助报销后的剩余个人自负费用。

（二）医疗自理费用。低收入农户住院和门诊特殊病种符合医保支付规定的自理费用。包括以下三种类型：

1.浙江省基本医疗保险、大病保险药品目录和医疗服务项目目录中的乙类药品和医疗服务项目、医用材料需个人自理部分费用；

2.转外就医需要承担的转院自理部分费用；           

3.住院起付标准费用。

（三）意外致残和死亡。对因意外导致残疾、因意外或疾病而死亡的低收入农户实行定额补助。

四、保障待遇

（一）自理、自负费用。经基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险（浙丽保）和医疗救助报销后，自负部分不设起付线、不设封顶线，自理部分设2000元起付线、不设封顶线，赔付范围内按照50%的比例报销。

（二）意外致残。因意外致残按照残疾等级予以补助，十级补助3500元，九级补助7000元，每提高一级增加补助3500元，一级最高补助35000元。

（三）身故。意外或疾病死亡的，一次性补助2000元。

五、保障资金

低收入农户参加整合后的低收入农户统筹健康保险，第一年保险费为244元，今后视实施情况再行调整，由各县（市、区）和丽水开发区财政部门负责保障，可从财政衔接推进乡村振兴补助资金等原渠道筹集。

六、承办方式

低收入农户统筹健康保险，按照资金赔付率不低于91.2%（参照2020年度招标结果），采取公开招标的方式，全市统一选择承保机构。保险期限2年（2021年1月1日--2022年12月31日），视合同履行情况可延续1年。

七、理赔方式

推进低收入农户统筹健康保险与基本医疗保障待遇实行“一站式”结算，提高赔付效率和避免漏赔。

八、保障措施

（一）市农业农村局负责低收入农户统筹健康保险牵头工作，会同医保、民政部门制定采购方案，负责保险实施工作，负责与承保机构、医疗机构的资金流转支付工作。

（二）市民政局负责低收入农户基础数据库动态管理，与市医保局、农业农村局做好数据实时对接工作。

（三）市医保局负责配合低收入农户统筹健康保险数据测算，配合推进医疗费用相关待遇“一站式”结算。完善医保信息平台，协同做好与医疗机构的资金结算清算。

（四）市卫健委负责医疗机构服务行为监管，督促定点医疗机构合理用药、合理诊疗、合理收费，对低收入农户使用自费药品、诊疗服务项目和医用材料进行严格审核管控，防止过度医疗，切实降低医疗费用负担。

（五）市级财政、农业农村、医保、民政、卫健等相关部门，做好资金运行情况的监督检查，加强资金监管。

（六）县级财政、医保、农业农村、民政部门负责低收入农户统筹健康保险的资金保障工作，提供全市统一采购委托手续和保险落地工作。

（七）各级各部门要充分认识巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的极端重要性，低收入农户统筹健康保险对防止因病致贫、因残致贫的重要作用，精心谋划，周密部署，加强政策宣传和解读，切实提高困难人员的保障水平。

（八）低收入农户统筹健康保险落实工作，将作为各地巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的重要评价内容。

九、本方案2021年8月10日起实施。其他与本通知不符的，以本通知规定为准。

丽水市农业农村局、财政局、医保局、民政局、卫生健康委联合出台了《丽水市低收入农户统筹健康保险实施方案》，现解读如下：

一、制定背景

2019年12月，浙江省扶贫办等4 部门印发《浙江省低收入农户医疗补充政策性保险工作实施方案》（浙扶贫办[2019]16号）。省级财政每年给各县（市、区）下拨了人均150元的财政资金。2020年1月，丽水市扶贫办等5部门印发《丽水市开展健康扶贫保险工作实施方案》(丽扶贫办[2020]3号)。2020年6月，通过政府采购，确定保险承办机构，承保期限为一年。2020年7月，市委、市政府领导在市政协办《社情反映》上提出的《扶贫险要实行“跨山统筹”三险合一叠加最大效用防止因病返贫》批示，要求市扶贫办会同民政局、医保局研究论证，提出方案。经研究论证，为提升健康保险资金使用效益，完善精准帮扶机制，切实增强低收入困难人员医疗保障水平，确定将市农业农村局（扶贫办）负责的低收入农户补充医疗保险、市民政局负责的农村小额保险和市医保局负责的低收入农户补充医疗险“三险”，合并为“低收入农户统筹健康保险”一个险种。

二、主要内容

1.实施方案明确了整合方式和整合原则，即原有待遇保留、保障水平提高、资金统筹使用。

2.保障对象为经民政部门认定的全市低收入农户。待遇结算按照医疗费用发生时的人员身份确定。

3.保障范围包含三个方面，一是低收入农户住院和门诊特殊病种符合医保支付规定的自负费用，二是低收入农户住院和门诊特殊病种符合医保支付规定的自理费用，三是意外导致残疾、因意外或疾病而死亡。

4.保障标准：经基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险（浙丽保）和医疗救助报销后，自负部分不设起付线、不设封顶线，自理部分设2000元起付线、不设封顶线，赔付范围内按照50%的比例报销。因意外致残按照残疾等级予以补助，十级补助3500元，九级补助7000元，每提高一级增加补助3500元，一级最高补助35000元。意外或疾病死亡的，一次性补助2000元。

5.保险费用每年244元，由政府出资，低收入农户不需承担任何费用。

6.承保单位全市统一通过公开招标确定。

7.理赔实行“一站式”结算，提高赔付效率和避免漏赔。

8.明确了相关部门职责。

三、施行时间

本办法自2021年8月10日起实施。

四、解读机关

由丽水市农业农村局进行解读。联系处室：质监处（法规处），联系电话：2026730。