山东省医疗保障局等部门关于进一步健全完善医疗救助对象人员信息数据共享机制的通知

各市医疗保障局、民政局、乡村振兴局、大数据局：

为深入贯彻党的二十大精神，全面落实《山东省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（鲁政办发〔2022〕12号）及《关于坚决守牢防止规模性返贫底线健全完善防范化解因病返贫致贫长效机制的通知》（鲁医保发〔2023〕20号）文件有关要求，扎实做好医疗救助对象动态管理工作，进一步健全医疗救助对象人员信息数据共享工作机制，确保医疗救助对象人员信息全面、准确、及时，实现医疗救助对象应保尽保、应助尽助，不断提高医疗救助规范化管理水平，现就有关问题通知如下：

一、完善数据供需对接机制，提高数据质量

依托山东省一体化大数据平台，完善数据供需对接机制，所有纳入共享的数据，须在省一体化大数据平台注册发布，数据提供部门要确保数据及时更新和接口安全稳定。特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者等医疗救助对象身份信息由省民政部门提供，返贫致贫人口、防止返贫监测帮扶对象等医疗救助对象身份信息由省乡村振兴部门提供，医保参保数据和结算数据由省医保部门提供。各部门要按照实际需求定期将数据推送至山东省一体化大数据平台，省医保部门还要做好山东省医疗保障信息平台医疗救助（医保扶贫）综合信息管理系统（以下简称MAMS系统）的同步接收数据工作。各部门要对本部门提供信息数据的真实性、准确性负责，在数据采集时，要将姓名、身份证号码作为信息共享的必备要素，确保所共享信息数据的真实有效。

二、健全数据共享机制，精准落实待遇

各级医保、民政、乡村振兴等部门要加强沟通，进一步完善数据共享协调工作机制，主动解决数据共享重点、难点问题，持续优化跨部门数据共享申请和审批流程，全面提升数据共享统筹协调力度和服务管理水平。各级大数据部门充分发挥省一体化大数据平台数据枢纽作用，实现数据资源按需共享，随时调用。各市医保部门要依托省一体化大数据平台，通过数据供需线上对接，尽快实现部门间数据自动化共享，可根据实际需求，优先将待遇结算系统与MAMS系统进行对接，实现对变动人员的自动更新和退出。

各级医保部门在实现数据自动化共享的基础上，即时在医保待遇结算系统中为新增、变更的医疗救助对象准确标识资助类别，按规定落实医疗救助待遇。对于具有多重身份的医疗救助对象，待遇从优、就高不就低。一个自然年度内，资助参保对象身份类别发生变动的，已享受的资助待遇暂不调整，次年按医疗救助对象类别享受相应资助政策。医保待遇享受时间原则上与民政部门和乡村振兴部门待遇享受时间保持一致。

三、建立信息定期复核机制，完善数据档案管理

县级民政、乡村振兴和医保部门要建立月度信息复核机制，每月10号前对上月产生的新审核确认数据（包括新增、退出和身份变更）进行一次集中梳理复核汇总。县级民政部门和乡村振兴部门每月共享的数据在本部门系统内进行比对核实，查缺补漏，核实无误后，反馈至县级医保部门。县级医保部门要做好人员信息核验工作，及时将各部门反馈的信息数据进行剔重查询、去假去重，确保信息唯一真实。对核验发现的人员身份异常数据，医保部门要及时回传给相关部门，按程序做好人员信息更新或补录，真正做到该纳入的纳入，该退出的退出，确保每一分钱用到真正需要的困难群众身上。

四、完善高额费用监测预警机制，实现精准动态监测

各地医保部门要充分利用医保结算系统数据，每月进行动态监测预警，将经基本医保、大病保险报销后年度内个人累计负担超过全省上年居民人均可支配收入50%的低保边缘家庭成员和防止返贫监测帮扶对象及个人累计负担超过全省上年居民人均可支配收入150%的普通参保人员纳入监测预警机制。参保人员个人累计医疗费用负担超过监测标准的，各地医保部门要及时汇总预警信息，每月推送至民政和乡村振兴部门。

省医保局将全省个人累计医疗费用负担超过监测标准的参保人员进行汇总，定期推送至山东省一体化大数据平台，民政和乡村振兴部门通过平台获取监测预警信息，实现信息共享。各市医保部门通过MAMS系统获得省医保局汇总的监测预警信息后，对照本地监测预警结果，作进一步复核，确保本地预警人员信息的准确性。同时，认真落实《山东省因病致贫重病患者认定办法（试行）》，配合民政部门做好因病致贫重病患者认定工作，根据申请及时提供相关人员医疗费用结算信息，确保应助尽助、应保尽保。

五、加强部门协同，确保工作落实到位

健全完善医疗救助对象人员信息数据共享机制，是完善医疗救助对象主动发现、动态监测、精准帮扶及风险处置的重要基础性工作，对促进巩固拓展医保脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接发挥着重要作用。各部门要进一步提高思想认识，切实加强组织领导，落实责任，加强部门协同，形成分工明确，协同高效的工作格局。同时，要抓好政策宣传解释，做好本部门相关工作人员的业务培训，提高责任意识，细化工作任务，完善工作流程，确保每名基层工作人员都能全面准确掌握数据共享操作流程，熟悉数据动态管理的环节和程序。各市医保局要会同有关部门按照本《通知》要求，制定具体的落实意见，并于8月底前报省医保局备案。



山东省医疗保障局

山东省民政厅

山东省乡村振兴局

山东省大数据局

2023年7月25日

为深入贯彻党的二十大精神，全面落实《山东省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（鲁政办发〔2022〕12号）及《关于坚决守牢防止规模性返贫底线健全完善防范化解因病返贫致贫长效机制的通知》（鲁医保发〔2023〕20号）文件有关要求，扎实做好医疗救助对象动态管理工作，进一步健全医疗救助对象人员信息数据共享工作机制，确保医疗救助对象人员信息全面、准确、及时，实现医疗救助对象应保尽保、应助尽助，不断提高医疗救助规范化管理水平，省医保局会同有关部门研究制定了《关于进一步健全完善医疗救助对象人员信息数据共享机制的通知》（以下简称《通知》）。现就有关内容解读如下。

一、制定背景和过程

《中共山东省委山东省人民政府贯彻落实<中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见>的实施意见》，明确提出要加快推进医保信息化建设，建立全省标准统一、兼容高效、便捷安全、数据共享、互联互通的医保信息平台和核心业务骨干网。《山东省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（鲁政办发〔2022〕12号）及《关于坚决守牢防止规模性返贫底线健全完善防范化解因病返贫致贫长效机制的通知》（鲁医保发〔2023〕20号）等文件对信息共享的数据的及时性准确性也提出更高要求。全省医疗救助对象数据庞大，目前的数据共享机制主要依靠手工，工作量大、效率低、易出错。在前期工作中也陆续收到各市打通部门间数据壁垒，建立信息共享工作机制的建议。在此背景下，为了规范医疗救助对象数据管理，实现救助对象身份信息实时共享，减少出错率，确保医疗救助工作精准落实，提高数据的精准性和共享的及时性，省医保局在前期调研的基础上，联合省民政厅、省乡村振兴局、省大数据局等部门，制定了《关于进一步健全完善医疗救助对象人员信息数据共享机制的通知》。

二、《通知》的主要内容

一是完善了供需对接机制，从省级层面对数据的来源和共享数据质量进行规定，明确了数据供需部门工作职责。比如，特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员和因病致贫重病患者等数据由民政部门提供，返贫致贫人口和防止返贫监测帮扶对象等数据由乡村振兴部门提供，医疗救助对象医疗费用结算等信息由医保部门提供。强化平台支撑，对数据提供的方式和数据质量进行了规范，明确由省级各相关部门将数据资源向省一体化大数据平台统一汇聚，以省一体化大数据平台为枢纽，实现数据跨层级、跨地域、跨系统、跨部门高效便捷共享。

二是推动各市医保部门完善建立自动化信息共享机制，依托省一体化大数据平台，实现医疗救助对象数据线上对接，实现数据自动获取数据，自动标识，减少线下流程。各市医保部门可直接将医保待遇结算系统对接省一体化大数据平台，也可对接山东省医疗保障信息平台医疗救助综合信息管理系统（简称MAMS系统）系统，还可以以省一体化大数据平台为枢纽自建系统平台实现信息共享，同时，精准落实待遇。

三是建立信息复核机制，保证数据准确性。在县级民政、乡村振兴、医保部门建立每月信息复核机制，每月10日前对上月新产生的医疗救助对象数据（包括新增、退出、变更）进行一次集中梳理汇总，比对核实，查缺补漏，厘清责任，确保应保尽保，应助尽助。县级医保部门要做好医疗救助对象信息核验工作，及时将各部门反馈的信息数据进行剔重查询、去假去重，确保信息唯一真实。对核验发现的人员身份异常数据，医保部门要及时回传给民政和乡村振兴部门，按程序做好人员信息更新或补录。

四是对高额费用预警监测提出了具体的工作要求。各地（市、县或区）医保部门在前期工作基础上继续将参保人员医疗费用负担超过监测标准的，及时汇总预警信息，每月推送至民政和乡村振兴部门。预警信息内容包括经基本医保、大病保险报销后年度内个人累计负担超过全省上年居民人均可支配收入50%的低保边缘家庭成员和防止返贫监测帮扶对象及年度内个人累计负担超过全省上年居民人均可支配收入150%的普通参保人员。省医保局负责将全省个人医疗费用负担超过监测标准的参保人员进行汇总，定期推送至山东省一体化大数据平台，省民政和乡村振兴部门通过平台获取监测预警信息。