丽水市医疗保障局关于印发《丽水市基本医疗保险非正常疾病核查服务外包评价标准》的通知

丽医保发〔2019〕27号

税谱^®提示：根据《 丽水市医疗保障局关于公布行政规范性文件清理结果的通知》 （ 丽医保发〔2021〕89号）规定，继续有效。

各县（市、区）医疗保障局： 

  为进一步规范我市基本医疗保险非正常疾病核查服务工作，根据《丽水市基本医疗保险非正常疾病核查服务协议》的要求，经研究决定，现将《丽水市基本医疗保险非正常疾病核查服务外包评价标准》印发给你们，有关事项通知如下： 

  一、评价办法 

  基本医疗保险非正常疾病核查服务外包评价结果作为外伤核查服务经费结算重要依据。评价得分在90分及以上的，全额结算服务经费；评价得分在90分以下70分及以上的，每低于90分1分，扣除上年度外伤核查服务经费的千分之一；得分在70分以下的，扣除上年度外伤核查服务经费的5%。 

  二、评价安排 

  在一个合作年度结束后，市医疗保障局邀请市财政局于次年2月底前对上年度非正常疾病核查服务承办单位进行综合评价，通过查阅资料、听取汇报、抽查部分外伤核查档案、满意度调查、日常举报投诉等方面，对照《评价标准》进行统一打分。 

  三、工作要求 

  评价工作为全市统一性工作，是检验非正常疾病核查服务承办单位服务质量好坏重要手段，各县（市、区）要积极配合评价工作，在日常管理中发现的问题及举报投诉等问题及时向市局反映，共同提高非正常疾病核查服务外包工作管理水平。 

  四、本通知自发文之日起实施 

    

  附：《丽水市非正常疾病核查服务外包评价标准》 【见附件】
 

                                      丽水市医疗保障局 

                                      2019年7月22日 

 
  

  一、为什么要制定《关于印发<丽水市基本医疗保险非正常疾病核查服务外包评标准>的通知》？ 

      丽水市基本医疗保险非正常疾病核查服务是丽水市大病保险政保合作项目中标承办单位一项重要服务内容，承担全市基本医疗保险参保人员因可能涉及第三人责任的非正常疾病（包括交通事故、动物致伤、中毒、生活意外伤害、斗殴、高处坠落、劳动致伤、非正常疾病后续住院治疗等，在本市的就医情况进行核实，其服务成本单独核算。2017年度大病保险项目招标文件和《丽水市基本医疗保险非正常疾病核查服务协议》均要求对非正常疾病核查服务承办单位服务行为进行总结评估，结合近年合作取得成效和存在问题，为进一步规范我市基本医疗保险非正常疾病核查服务工作，提升和保障非正常疾病核查服务质量，制定本通知。 

  二、《丽水市基本医疗保险非正常疾病核查服务外包评价标准》主要内容是什么？ 

  评价的主要内容在基础管理（组织机构、制度等）、人员配备、信息管理、案件质量、日常管理等五个方面进行综合评估，总分100分，各项内容分值分别为15分、10分、10分、35分,30分，重点评价内容在于案件核查质量和日常管理。 

  三、如何开展丽水市基本医疗保险非正常疾病核查服务外包评价？ 

  《通知》明确，次年2月底前市医疗保障局邀请市财政局对上年度非正常疾病核查服务承办单位进行综合评价，通过查阅资料、听取汇报、抽查部分外伤核查档案、满意度调查、日常举报投诉等方面，对照《评价标准》进行统一打分，确定评价结果。 

  四、开展丽水市基本医疗保险非正常疾病核查服务外包评价结果如何运用？ 

  《通知》明确评价结果与服务经费挂钩。即评价得分在90分及以上的，全额结算服务经费；评价得分在90分以下70分及以上的，每低于90分1分，扣除上年度外伤核查服务经费的千分之一；得分在70分以下的，扣除上年度外伤核查服务经费的5%。 

  本《通知》自发布之日起实施，由市医保局负责解释。