浙江省医疗保障局等部门印发《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》的通知

浙医保联发〔2019〕19号

税谱^®提示：根据《 浙江省医疗保障局关于公布行政规范性文件清理结果的通知》 （ 浙医保发〔2022〕51号）规定，继续有效。

各市、县（市、区）人民政府：

为贯彻落实《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》 （ 国办发〔2019〕10号）精神，做好我省生育保险和职工基本医疗保险合并实施工作，结合我省实际情况，浙江省医疗保障局等四部门联合制定了《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》。经省政府同意，现印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。

浙江省医疗保障局   浙江省财政厅   浙江省卫生健康委员会

国家税务总局浙江省税务局

2019年9月11日



为贯彻落实《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》 （ 国办发〔2019〕10号）精神，做好我省生育保险和职工基本医疗保险（以下统称两项保险）合并实施工作，特制定本方案。

一、主要目标

通过“五统一”，即统一保障制度、统一参保登记、统一基金征缴管理、统一医疗服务管理、统一经办和信息服务，整合两项保险基金及管理资源，强化基金共济能力，提升管理综合效能，降低管理运行成本，建立健全适应我省经济发展水平、长期稳定可持续的两项保险合并实施制度体系和运行机制，确保两项保险合并实施后基金安全运行。

二、主要任务

（一）统一保障制度。以设区市为单位，统一参保缴费和待遇享受等相关政策，研究制定两险合并实施细则，市域范围内统一执行。

（二）统一参保登记。参加职工基本医疗保险的在职职工同步参加生育保险。各地应充分利用全民参保登记库，摸清底数，做到应保尽保。参保人员应按其职工基本医疗保险参保地一并参加生育保险，办理两项保险参保登记。两项保险在不同统筹区的参保人员转移参保过渡期到2019年12月31日止，过渡期期间仍在原参保地参保。过渡期结束后统一转入职工基本医疗保险参保地参保，按新参保地政策缴纳保费并享受待遇。

（三）统一基金征缴和管理。两项保险合并实施后，生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，统一征缴，统一基数。用人单位在职职工基本医疗保险费率为合并实施前两项保险缴费费率之和，在职职工个人缴费费率维持不变，个人不缴纳生育保险费。参加职工基本医疗保险的灵活就业人员缴费费率不变。在当前减税降费的环境下，各地要稳妥实施，保证不增加企业负担。

职工基本医疗保险基金严格执行社会保险基金财务制度，不再单列生育保险基金收入，在职职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出二级科目，并下设医疗费用支出和生育津贴支出进行明细核算。全省各统筹区在2019年底前完成两项保险的财务报表合并。建立健全基金风险预警机制，坚持基金运行情况公开，加强内部控制，强化基金行政监督和社会监督，确保基金安全运行。

（四）统一医疗服务管理。全省执行统一的基本医疗保险药品目录以及基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围。医疗保险经办机构与定点医疗机构签订医保服务协议时，要将生育医疗服务有关要求和指标增加到协议内容中，并充分利用协议管理和医保智能监控系统，强化对生育医疗服务的监控。按照“最多跑一次”改革要求，利用现有医疗保险结算系统，逐步实现生育医疗费用在定点医疗机构直接结算，强化费用监控和审核，有效控制生育医疗费用不合理增长。

（五）统一经办和信息服务。两项保险合并实施后，要统一经办管理，规范经办流程。经办管理统一由基本医疗保险经办机构负责，经费列入同级财政预算。充分利用医疗保险信息系统平台，实行信息系统一体化运行。原有生育保险医疗费用结算平台可暂时保留，待条件成熟后并入医疗保险结算平台。完善统计信息系统，确保及时全面准确反映基金运行、待遇享受人员、待遇支付等方面情况。

（六）确保待遇享受人员生育期间的生育保险待遇不变。确保生育医疗费用和生育津贴按规定及时足额支付，所需资金从职工基本医疗保险基金中支付。两项保险合并实施后，待遇享受人员生育或终止妊娠在定点医疗机构住院期间发生的符合生育保险政策规定的生育医疗费，原则上按生育保险限额方式结算，超过限额部分，可以使用职工基本医疗保险个人账户历年结余资金支付。治疗因生育引发的疾病（病理妊娠、分娩期并发症及异常产褥类等）发生的医疗费用，按职工基本医疗保险规定支付。按项目付费的统筹区，逐步向按限额付费方式过渡。积极推进住院分娩等医疗费用按病种、产前检查按人头等方式付费。生育津贴支付天数按照《浙江省女职工劳动保护办法》等法律法规规定的产假天数执行。统一和规范生育津贴计发口径，计发生育津贴时采用的职工所在用人单位上年度职工月平均工资应与该用人单位申报社会保险缴费时核定的职工工资口径一致。

参加职工基本医疗保险的灵活就业人员享受与其他参保职工同等的生育医疗待遇，不享受生育津贴。

（七）确保制度可持续。各地要通过整合两项保险基金增强基金统筹共济能力。研判当前和今后人口形势对生育保险支出的影响，增强风险防范意识和制度保障能力。按照“尽力而为、量力而行”的原则，坚持从实际出发，从保障基本权益做起，合理引导预期。跟踪分析合并实施后基金运行情况和支出结构，完善生育保险监测指标。根据职工基本医疗保险基金支出情况和生育待遇的需求，按照收支平衡的原则，建立费率确定和动态调整机制，防范风险转嫁，实现制度可持续发展。

三、工作要求

（一）加强组织领导。两项保险合并实施是党中央、国务院作出的一项重要部署，也是推动建立更加公平更可持续社会保障制度的重要内容。各地要统一思想，高度重视，切实加强组织领导，有序推进相关工作。各级政府分管领导要直接抓，确保两项制度合并实施工作落到实处。省医疗保障局、财政厅、人力社保厅、卫生健康委、税务局要加强对全省各设区市工作指导，各级医疗保障、财政、人力社保、卫生健康、税务等部门要密切配合，形成合力，及时研究解决工作中遇到的困难和问题，重要情况及时报告。

（二）加强统筹协调。各地要高度重视两项保险合并实施工作，按照本方案要求，根据当前经济运行情况以及当地生育保险和职工基本医疗保险参保人群差异、基金支付能力、待遇保障水平等因素进行综合分析和研究，周密组织实施，确保参保人员相关待遇不降低。各设区市要加强工作部署，建立工作协调机制，及时制定两项保险合并实施的工作细则，明确路线图、时间表，督促指导各统筹地区加快推进落实，重点研究好财务管理、经办服务、信息管理、医疗管理等衔接工作，确保2019年底前两项保险合并实施工作顺利完成。

（三）加强政策宣传。各地要坚持正确的舆论导向，准确解读相关政策，大力宣传两项保险合并实施的重要意义，让社会公众充分了解两项保险合并实施不会影响参保人员享受相关待遇，有利于提高基金共济能力、减轻用人单位事务性负担、提高医保经办服务效率，切实为推动两项保险合并实施创造良好社会氛围。

为做好我省生育保险和职工基本医疗保险（以下简称两项保险）合并实施工作，浙江省出台了《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》（以下简称《方案》），现将有关政策解读如下：

一、《方案》出台背景

为适应经济社会发展的需要，更好地保障职工生育保障的待遇、增强基金共济能力、提升经办服务水平，包括面临应对全面放开二孩政策以后女职工的生育保障需要， 3月25日，国务院办公厅印发《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》 （ 国办发〔2019〕10号，以下简称《意见》），为贯彻落实《意见》精神，浙江省出台了《方案》，确保我省两项保险合并实施工作顺利完成。

二、《方案》政策依据

1.《全国人民代表大会常务委员会关于修改

2.《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》 （ 国办发〔2019〕10号）

3.《浙江省人民政府关于印发浙江省生育保险暂行规定的通知》 （ 浙政发〔2005〕17号）

4.《浙江省女职工劳动保护办法》（浙江省人民政府令第355号）

三、《方案》主要内容

我省《方案》按照 “保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本”的总体思路开展两项保险合并实施，并明确了“五统一、两确保”的政策措施。

“五统一”：一是统一保障制度。以设区市为单位，统一参保缴费和待遇享受等相关政策，研究制定两险合并实施细则，市域范围内统一执行。二是统一参保登记。所有参加职工基本医疗保险的在职职工同步参加生育保险，不需要再去进行生育保险的参保登记动员，在职职工参加职工医疗保险同时参加了生育保险，有利于生育保险应保尽保。两项保险在不同统筹区的参保人员转移参保过渡期到2019年12月31日止，过渡期期间仍在原参保地参保。过渡期结束后统一转入职工基本医疗保险参保地参保，按新参保地政策缴纳保费并享受待遇。三是统一基金征缴和管理。两项保险合并实施后，生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，统一征缴，统一基数。用人单位在职职工基本医疗保险费率为合并实施前两项保险缴费费率之和，在职职工个人缴费费率维持不变，个人不缴纳生育保险费。参加职工基本医疗保险的灵活就业人员缴费费率不变。四是统一医疗服务管理。两项保险合并实施后，全省执行统一的基本医疗保险药品目录以及基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围。五是统一经办和信息服务。两项保险合并实施后，统一经办管理，规范经办流程。经办管理统一由基本医疗保险经办机构负责，经费列入同级财政预算。充分利用医疗保险信息系统平台，实行信息系统一体化运行。

“两确保”：第一个是确保待遇享受人员生育期间的生育保险待遇不变。确保生育医疗费用和生育津贴按规定及时足额支付，所需资金从职工基本医疗保险基金中支付。第二个是确保制度的可持续性，也就是基金的可持续性。两项保险合并实施以后，基金整体上共济能力增强，保证了基金的可持续能力。同时，根据生育保险支出需求，建立费率动态调整机制，实现可持续发展。