浙江省人力资源和社会保障厅 浙江省财政厅关于进一步完善基本医疗保险基金管理的意见【全文废止】

浙人社发〔2009〕218号

税谱^®提示：根据《 浙江省医疗保障局关于公布行政规范性文件清理结果的通知》 （ 浙医保发〔2020〕27号）规定，继续有效。

税谱^®提示：根据《 浙江省医疗保障局关于公布行政规范性文件清理结果的通知》 （ 浙医保发〔2022〕51号）规定，继续有效。

各市、县（市、区）劳动（人事劳动）保障局、财政局：

根据浙江省人民政府办公厅《关于印发浙江省深化医药卫生体制改革2009－2011年重点任务实施计划及2009年工作安排的通知》（浙政办发〔2009〕137号）和人力资源社会保障部《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》（人社部发〔2009〕67号），为进一步做好我省基本医疗保险基金管理工作，提高基金使用效率，现就加强基本医疗保险基金管理提出如下意见。

一、提高对基本医疗保险基金管理重要性和紧迫性的认识

（一）基本医疗保险基金管理是基本医疗保险制度平稳运行的根本，是深化医药卫生体制改革，加快基本医疗保障制度建设的客观要求，也是维护参保人员基本医疗保障权益，减轻人民群众医药费用负担的基础。各统筹地区要切实提高认识，不断加强基金管理，提高基金使用效率，增强基金保障能力。

二、加大扩面征缴力度，提高补助水平，增强基金保障能力

（二）进一步加大扩面力度，努力实现人人享有基本医疗保障。继续以非公有制企业从业人员和灵活就业人员参保为重点，积极扩大城镇职工基本医疗保险覆盖面，在2009年城镇职工基本医疗保险参保率达到90％以上的基础上，要逐年提高。2009年年底前全面解决关闭破产企业退休人员的医疗保障问题；以在校学生，尤其是大学生和中小学生参保为重点，着力提高城镇居民基本医疗保险参保率，在2009年城镇居民基本医疗保险参保率达到78％以上的基础上，2010年要达到85％，2011年达到90％。同时，要进一步加大基本医疗保险基金征缴和稽核力度，确保基金应缴尽缴，应收尽收。适当提高城镇居民基本医疗保险人均筹资标准。2010年，人均筹资标准不低于200元，各级财政人均补助标准不低于120元。省财政在对原三类地区补助标准的基础上，按照规范后的分类分档办法适当提高补助标准。统筹地区也应相应提高财政补助标准，同时适当提高个人筹资水平。为推进基本医疗保障制度建设，提高基本医疗保障水平提供有力保障。

三、逐步提升基本医疗保障水平，提高基金使用效率

（三）健全基本医疗保险制度，着力提高医疗保障待遇。各统筹地区应根据本地区基金运行情况，精心测算，到2010年提高基本医疗保险最高支付限额必须落实到位，分别将城镇职工和城镇居民基本医疗保险的最高支付限额提高到当地职工年平均工资和居民可支配收入的6倍左右。探索建立基本医疗保险门诊统筹，在2009年全省城镇职工基本医疗保险30％的统筹地区、城镇居民基本医疗保险50％的统筹地区建立实施门诊统筹的基础上，到2011年，在我省全面建立基本医疗保险门诊统筹制度，实现基本医疗保险从大病保障向普通门诊的延伸。城镇职工基本医疗保险对住院和门诊大病费用报销比例稳定在75%－80%；逐步提高城镇居民基本医疗保险住院和门诊大病费用报销比例，到2010年，城镇居民基本医疗保险住院和门诊大病的费用报销比例要提高到50%以上。

四、规范各项管理制度，提升基金管理水平

（四）严格执行社会保险基金财务制度，建立完善基本医疗保险基金收支预算制度。各统筹地区要按规定编制基本医疗保险基金收支预算。编制基金收入预算要充分考虑当地经济发展水平、职工工资收入水平、医疗保险覆盖面、医疗保险筹资比例等因素；编制基金支出预算要充分考虑当地参保人员年龄结构、疾病谱、医疗费用增长、医疗保险受益面、保障水平和基金结余情况等因素。

（五）建立基金运行分析和风险预警制度。城镇职工和城镇居民基本医疗保险统筹基金当期结余率原则上控制在15％左右。除一次性预缴基本医疗保险费外，城镇职工基本医疗保险统筹基金累计结余应控制在适当水平；统筹基金结余过多的统筹地区，要在稳定费率的基础上，通过调整统筹基金使用结构、建立门诊统筹或者提高医疗保障水平等途径，降低基金结余率。统筹基金出现当期收不抵支或累计结余不足、难以保证当期支付的统筹地区，要认真分析原因，通过改进结算方式、加强支出管理等方法，控制费用支出增长。

（六）认真落实社会保险基金会计制度，扎实做好基本医疗保险基金会计核算工作。医疗保险经办机构应单独建立一次性预缴基本医疗保险费统计台账，加强对一次性预缴基本医疗保险费的统计分析和管理。

（七）进一步加强基本医疗保险基金监管。要不断完善基本医疗保险基金监督管理制度，消除基金安全隐患，确保基金安全，要落实基金安全责任制，发生基金安全问题的，一经发现，按国家和省有关规定严肃查处。要完善基本医疗保险经办管理内控制度，规范业务运行、基金财务等操作规程，形成完善的内控机制；建立完善基本医疗保险基金内部审计制度，及时整改审计发现的问题；要完善信息披露制度，按规定定期向社会公布基本医疗保险基金收支情况和参保人员医疗保险待遇享受情况。

（八）加大对医疗服务行为的监控力度。各统筹地区基本医疗保险经办机构要把

相关部门制定的出入院标准、临床诊疗规范、临床用药指南和处方管理等纳入协议管理范围，建立完善对定点医疗机构服务质量的考评体系；各统筹地区要不断加强医疗保险信息系统建设，逐步统一信息标准和交换平台，实现数据共享，提高信息化管理水平。逐步实现对医疗服务行为的全程实时监控，特别是重点医疗服务项目和重点药品使用情况的监测，减少、杜绝不合理医疗费用和医疗欺诈行为的发生。

五、改进结算方式，优化结算流程

（九）积极探索医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商通过协商谈判的方式，合理确定医药服务付费方式及标准，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用；鼓励探索实行按病种付费、总额预付、按人头付费等结算方式，强化医疗保险对医疗服务的激励约束机制，充分调动医疗机构和医生控制医疗服务成本的主动性和积极性，控制医疗费用的不合理增长。进一步优化医疗费用结算程序，逐步实现与定点医疗机构直接结算，缩短医疗费用结算时间，符合规定的医疗费用，要按照协议及时足额支付。医疗费用结算前，医疗保险经办机构可按照协议向医疗机构预拨一定比例的周转金。简化个人医疗费用报销结算程序，为参保人员提供更加方便快捷的人性化服务。

二〇〇九年十二月二十一日