宁波市人民政府办公厅关于完善大病保险制度的补充意见

宁波市人民政府办公厅关于完善大病保险制度的补充意见

甬政办发〔2015〕197号

税谱^®提示：根据《 宁波市人民政府办公厅关于公布宁波市政府继续有效的行政规范性文件目录的通知》 （ 甬政办发〔2016〕175号）规定，继续有效

各县（市）区人民政府，市直及部省属驻甬各单位：

  根据《浙江省人民政府办公厅关于加快建立和完善大病保险制度有关问题的通知》 （ 浙政办发〔2014〕122号）和《浙江省人力资源和社会保障厅关于将格列卫等15种药品纳入大病保险支付范围的通知》（浙人社发〔2015〕11号）精神，经市政府同意，现就完善我市大病保险制度提出如下补充意见：

  一、工作目标

  （一）2015年起，在原实施城乡居民大病保险制度的基础上，建立覆盖我市各类参保人员的大病保险制度。宁波市城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）的综合减负政策逐步过渡到大病保险制度。

  （二）2015年起，将我市各类医保参保人员发生的《浙江省大病保险支付范围药品名单》（详见附件）内药品（简称特殊药品）费用纳入大病保险金补偿范围。全市范围内特殊药品补偿待遇水平统一、筹资渠道统一、承办流程标准统一。

  （三）2017年底前，实施大病保险的市级统筹，全市大病保险政策体系统一、筹资标准统一、资金统收统支。

  二、保障范围和待遇

  （一）职工医保参保人员和医疗统筹人员发生的特殊药品费用享受大病保险补偿。

  （二）城乡居民医保（包含城镇居民医保、新农合）参保人员及职工医保参保人员、医疗统筹人员，在本市或异地的医保定点医疗机构或凭医保定点医疗机构外配处方在定点零售药店购药发生的符合报销规定的特殊药品费用，纳入大病保险资金补偿范围。

  （三）特殊药品补偿支付标准。一个年度内（1月1日至12月31日），各类参保人员发生的特殊药品费用，年度补偿起付标准为2万元，2万元以上费用按以下办法由大病保险资金补偿：

  2万元至5万元（含）部分，补偿50 % ; 5万元至10万元（含）部分，补偿55%；10万元以上至最高限额部分，补偿60%；大病保险特殊药品费用补偿的最高限额为50万元，一个年度内发生的特殊药品累计费用超过50万元以上部分，不再纳入大病保险资金补偿范围。

  参保人员单独使用品种为“碳酸镧”或“抗人T细胞兔免疫球蛋白”，年度补偿起付标准为8000元，年度累计费用在8000元至2万元（含）部分，补偿50%，2万元以上费用按上述办法补偿。

  （四）大病保险金支付特殊药品的规格、价格、数量等，按照《浙江省大病保险特殊用药管理服务协议》（浙医保〔2015〕17号）相关条款执行。超过协议零售价格、支付数量以上部分及应当享受药商赠药的费用不予补偿。特殊药品补偿支付流程标准由市人力社保部门另行制定。

  （五）各类参保人员的大病保险待遇享受期与基本医疗保险（医疗统筹）待遇享受期一致，即购药费用发生时应具有享受医疗保险（医疗统筹）待遇的资格。

  三、筹资标准和资金管理

  （一）2015年度, 市区暂按每人15元标准筹集大病保险特殊药品资金，各县（市）根据当地实际自行确定标准筹集。其中，职工医保参保人员暂由职工医保重大疾病救助金全额支出，城乡居民医保、医疗统筹参保人员分别由各项医保基金全额支出。

  （二）建立大病保险特殊药品资金专帐，各类参保人员分别筹集的大病保险特殊药品资金实行统一核算，由市区、各县（市）分别实行统收统支。

  今后，我市大病保险特殊药品等目录，费用补偿标准和资金筹集由市人力社保局会同市财政局根据国家、省大病保险相关政策规定及时予以调整并公布。

  四、承办模式

  （一）大病保险特殊药品费用补偿的承办业务交由商业保险机构承办，并按政府购买服务采购管理规定执行。各地应根据《浙江省大病保险招投标管理指引（暂行）》及有关要求，完善大病保险承办合同和协议范本，同时结合当地城乡居民大病保险实施实际情况组织采购活动。按照与承办商签订的承办合同，保险金由大病保险资金专户及时足额支付给当地大病保险承办商业保险机构。具备条件的地区应将大病保险特殊药品资金与原筹集的城乡居民大病保险资金一并统算。

  （二）要进一步完善医疗费用即时结报制度，逐步实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”结算服务。

  五、监督考核

  人力社保部门要会同保监、财政等部门加强对承办保险商业保险公司的日常监督，建立以绩效和参保人员满意度为主要内容的考核制度。建立大病保险运行监督机制，每年所承办商业保险公司要形成运营报告和基金精算报告，报政府主管部门，并视情向社会公布，接受社会监督。

  本意见自2015年1月1日起施行。

  附件：浙江省大病保险支付范围药品名单