宁波市人力资源和社会保障局 宁波市卫生健康委员会关于印发《宁波市工伤保险医疗管理与医疗费结算试行办法》的通知

宁波市工伤保险医疗管理与医疗费结算试行办法

附件1

工伤认定快速处理办法

一、单位职工受到事故伤害后，同时符合以下条件的，可以作为“待定工伤”处理：

（一）已在本市参加工伤保险，且领取社会保障卡的职工；

（二）职工受到事故伤害基本符合认定为工伤情形的；

（三）职工受到事故伤害后在我市工伤保险定点医疗机构就医的；

（四）非第三人责任事故导致伤害的。

二、符合“待定工伤”条件的参保职工发生重伤、死亡事故的，单位原则上在事故发生之日起2个工作日内向所辖社会保险行政部门报告；发生一般伤害事故的，单位原则上在事故发生之日起3个工作日内报告，并填写《工伤事故报告表》（附件2）。工伤事故报告方式可通过网络平台报告或到所辖社会保险行政部门工作窗口（以下简称工作窗口）提交书面报告。

三、社会保险行政部门通过网络平台或工作窗口收到工伤事故报告后，对符合“待定工伤”条件、事实清楚、权利义务明确的伤害事故，及时预认定为“待定工伤”，并将“待定工伤”信息通过网络平台或工作窗口及时告知单位、受伤职工、社保经办机构、定点医疗机构。

四、参保职工受到事故伤害后，单位提出工伤事故报告的同时，可通过网络平台提出工伤认定申请，并将《工伤认定申请表》（附件3）等有关申请材料进行电子扫描或拍照后，传送给所辖社会保险行政部门进行工伤认定，或到工作窗口书面提出工伤认定申请。

五、社会保险行政部门受理工伤认定申请后，对重伤、死亡事故需要调查核实的，原则上在3个工作日内开展调查取证工作；一般事故原则上在5个工作日内开展调查取证工作。社会保险行政部门进行调查核实时，单位、职工、工会组织、医疗机构以及有关部门应当予以协助，并负责安排相关人员配合调查核实工作，据实提供情况和证明材料。

六、社会保险行政部门要按照法律法规规定，加快参保职工伤害事故调查和工伤认定进程，尽力缩短工伤认定期限。对受理事实清楚、权利义务明确的工伤认定申请，原则上在10个工作日内作出工伤认定决定，并按规定时间和要求将工伤认定结论送达单位、受伤职工，同时通过网络平台及时告知单位、受伤职工、社保经办机构、劳动能力鉴定机构、定点医疗机构，并将“待定工伤”信息确认为“工伤”或“非工伤”。

一、出台背景

2004年5月，原宁波市劳动和社会保障局、宁波市卫生局共同印发了《宁波市企业职工工伤医疗管理与医疗费用结算办法》（甬劳社工伤〔2004〕99号），该办法对保障我市企业职工工伤保险制度的实施发挥了积极的作用。但是，近几年来，随着工伤保险制度的不断完善、覆盖面的不断扩大，原政策已不能适应新形势发展，需要进行适当调整和修改。

一是工伤保险的参保范围对象发生了变化。原政策覆盖的范围对象仅指企业职工，而目前工伤保险制度已覆盖到全市机关、企事业各类用人单位和职工，参保人数达到340万，实现了职业人群全覆盖。因此，现有工伤医疗管理与医疗费结算政策的范围对象应调整为全市各类用人单位工伤保险参保人员。

二是随着“最多跑一次”工作的推进，社会保险经办服务理念发生了变化。原政策中有关工伤职工转外就医、异地居住就医、家庭病床设立等内容，都需要单位或职工到社会保险经办机构工作窗口办理“核准制”手续。在新形势下为更好地方便工伤职工就医，服务广大群众，提高社会保险经办机构工作效能，应将原政策中工伤职工就医各种“核准制”取消，让群众少跑腿或不跑腿。

三是由于工伤医疗费没有实行直接结算，用人单位垫付医疗费压力大，同时也易造成医患矛盾。目前全市社会保险经办机构与定点医疗机构工伤医疗费没有实现信息化联网直接结算，职工发生工伤事故后，需要用人单位先垫付医疗费，待劳动能力鉴定完成后，再到社会保险经办机构报销费用。这种操作方法不但时间周期长，经办服务方式落后，而且也加重了用人单位特别是企业垫付医疗费的经济负担。此外，部分职工发生工伤事故后，因情况比较紧急，单位往往先送职工去医疗机构急救治疗，后想办法筹资再向医疗机构缴纳医疗费用，易引发因医疗费不到位产生的医患矛盾 。

为从机制和源头上根本解决上述存在的矛盾问题，更好地保障和维护职工的工伤保险待遇，支持实体经济发展，有必要重新制定我市工伤保险医疗管理与医疗费结算相关办法。

二、制定依据

国务院《工伤保险条例》（国务院令第586号）、《浙江省工伤保险条例》、《工伤认定办法》（人力资源和社会保障部令第8号）

三、内容解读

新《办法》共27条，主要明确了以下14方面政策问题。

（一）扩大了职工就医管理的适用范围

文件第二条将工伤职工就医管理与医疗费结算，从企业

职工扩大到全市已参加工伤保险的所有单位职工。

（二）实现了工伤保险与医疗保险信息化共享

为节约和减少工伤保险信息系统开发资金的投入，加快系统开发进程，发挥医疗保险信息系统现有功能，实现资源共享，文件第四条规定：社会保险经办机构应当与定点医疗机构进行信息化系统联网，通过医疗保险信息系统进行数据共享，实现工伤医疗费网络平台直接结算。

（三）明确了工伤职工就医基金支付的范围标准

目前我市工伤职工就医费用报销待遇政策较好，为保持政策的稳定性和统一性，文件第五条明确：工伤职工在医疗机构治疗工伤所发生的符合工伤保险诊疗项目目录、药品目录、医疗服务标准（以下统称“三个目录”）范围的医疗费，由工伤保险基金支付。“三个目录”暂按宁波市使用的工伤保险有关目录执行，今后国家和省另有规定的从其规定。

（四）强化了工伤职工就医时对用人单位的要求

为强化用人单位对工伤职工就医的责任，执行和落实工伤保险相关规定，文件第七条明确：工伤职工就医时，单位应将职工遭受事故伤害或者患职业病的情况书面告知就医的定点医疗机构，定点医疗机构应当按照工伤医疗管理有关规定为工伤职工提供及时有效的医疗服务。单位未按要求书面告知的，所发生超出“三个目录”范围的医疗费由单位承担。

（五）提出了对定点医疗机构的服务要求

为保障工伤职工医疗需求，减少医患矛盾，确保工伤基金合理使用，文件第八条对定点医疗机构治疗工伤职工提出了相关要求：工伤职工就医时，定点医疗机构及诊治医生应查验其身份证件、社会保障卡等相关证明材料，做到人、证、卡相符，并根据职工伤情实际，合理检查、用药、治疗。定点医疗机构应加强管理，杜绝冒名、挂名住院，并按日向职工提供医疗费明细清单。

定点医疗机构提供的医疗服务超出 “三个目录”支付范围，需要单位或职工支付的，应事先告知单位、职工或其近亲属，并书面签字确认，未经签字确认，擅自使用超出“三个目录”范围的医疗费，由定点医疗机构承担。

（六）实现了工伤职工就医医疗费的直接结算

为方便工伤职工就医，切实减轻用人单位垫付工伤医疗费经济负担，减少了医患矛盾，文件第九条将工伤职工医疗费从原来的单位或个人全部垫付调整为直接结算，并明确：工伤职工在本市定点医疗机构门诊或住院就医时，先由单位或职工垫付医疗费（含康复医疗费），待定点医疗机构收到社会保险行政部门“待定工伤”或“工伤”信息后，其后续发生的符合规定的医疗费，由定点医疗机构与社保经办机构通过网络平台、使用社会保障卡直接结算。单位或职工门诊垫付的医疗费，按规定到所辖社保经办机构办理工伤保险医疗费零星报销，住院垫付的医疗费，办理出院手续时由定点医疗机构退还。

（七）规范了工伤职工特殊情况就医医疗费处理办法

由于现阶段我市无法实现外地医疗机构及非定点医疗机构工伤保险信息化联网，上述地方工伤职工就医费用不能进行直接结算。此外，因第三人责任发生的工伤事故，情况比较复杂，根据《浙江省工伤保险条例》规定实施待遇总额补差。为此，文件第十一条规定：工伤职工有下列情形就医的，先由单位或职工垫付医疗费，待治疗结束后，到所辖社保经办机构办理工伤保险医疗费零星报销：

1.因情况紧急在本市非定点医疗机构就医发生的医疗费；

2.在本市以外地区医疗机构就医发生的医疗费；

3.因第三人责任事故造成的医疗费；

4.其他原因就医垫付的医疗费。

（八）明确了职工“待定工伤”转变为“非工伤”医疗

费处理办法

经过社会保险行政部门调查核实并正式作出工伤认定

结论后，部分用人单位职工“待定工伤”转变为“非工伤”，为及时追回已支付的工伤医疗费，确保工伤基金安全，根据国家、省相关文件规定，文件第十三条明确：工伤保险基金已支付“待定工伤”医疗费后，被社会保险行政部门确认为“非工伤”的，由社保经办机构依法先向单位追偿，再由单位向职工或第三责任人追偿。其中，该职工已参加我市基本医疗保险，且医疗费属于医疗保险基金支付范围的，按基本医疗保险规定处理。

（九）方便了工伤职工就医有关问题的处理

为方便广大工伤职工就医，推进“最多跑一次”工作，文件第十四条至十七条，将工伤职工住院期间院外检查、转外就医、异地居住就医、设立家庭病床等问题，从原政策的“核准制”统一调整为“备案制”，并实施网络平台操作，大大方便了工伤职工日常就医。

（十）保障了职工境外工伤事故发生后的相关待遇

职工在境外发生工伤事故，也应该得到相关待遇保障。但是，工伤职工境外就医费用较高，为合理保障职工工伤待遇，兼顾境内外工伤保险政策相对平衡，文件第二十条规定：职工在境外及香港、澳门特别行政区和台湾地区治疗工伤发生的门诊或住院医疗费，由所辖社保经办机构分别按本市上年度工伤职工人均门诊或住院医疗费，在标准范围内由工伤保险基金支付，并实施零星报销，超支部分由单位承担；发生的康复医疗费、辅助器具配置费，工伤保险基金不予支付。今后国家和省另有规定的从其规定。

工伤职工回国后需要继续治疗的，应在本市定点医疗机构（或定点康复机构）就医，发生符合规定的工伤医疗费、康复医疗费、辅助器具配置费由工伤保险基金支付。

（十一）规定了工伤保险基金不予支付的费用范围

为严格执行工伤保险政策，根据国家、省工伤保险法律法规规定，文件第二十一条明确：职工治疗工伤期间发生的以下医疗费，工伤保险基金不予支付：

1.治疗疾病的非工伤医疗费；

2.未向社保经办机构备案，擅自院外检查（治疗）、转外就医、异地居住就医、设立家庭病床的医疗费；

3.外购材料费、药品费、无相关病历记录的医疗费。

4.超出“三个目录”范围的医疗费；

5.治愈后拒不出院的医疗费；

6.单位未在《工伤保险条例》规定时限（含经批准延长时限）内提出工伤认定申请，在此期间职工治疗工伤的医疗费；

7.不符合工伤保险规定的其它医疗费。

（十二）明确了社会保险经办机构与定点医疗机构医疗费拨付相关问题

为明确社会保险经办机构与定点医疗机构医疗费拨付与结算相互责任，文件第二十二条、二十三条分别规定了社会保险经办机构与定点医疗机构工伤医疗费拨付及周转金申请相关政策问题。

（十三）规定了“待定工伤”或“工伤”的确认问题

为加快工伤认定及医疗费的直接结算，通过增效提速，人力社保部门实施了工伤认定快速处理办法，为此文件第二十五条明确：“待定工伤”或“工伤”的确认按《工伤认定快速处理办法》执行。

（十四）提出了工伤医疗费直接结算实施步骤

考虑到我市工伤医疗费直接结算工作刚刚起步，需要有一个试点和逐步实施的过程，为平稳推进此项工作，文件第二十六条提出：工伤职工医疗费直接结算工作，按“先试点、后扩大”原则逐步推进。先在本市部分定点医疗机构试点住院医疗费直接结算，再根据实际实行门诊医疗费直接结算，逐步扩大到其他定点医疗机构直接结算。

根据上述文件规定和原则，全市工伤医疗费直接结算工作总体分三个阶段推进：

第一阶段：从2019年7月1日开始，先选择全市工伤职工就医比较集中的16家工伤定点医疗机构实行职工工伤住院医疗费直接结算试点。

第二阶段：从2020年1月1日开始，全市其他工伤定点医疗机构实行职工工伤住院医疗费直接结算。

第三阶段：从2020年7月1日开始，全市工伤定点医疗机构实行职工工伤门诊和住院医疗费直接结算。

宁波市工伤职工住院医疗费直接结算首批16家定点医疗机构名单为：

宁波市第一医院、宁波市第二医院、宁波大学医学院附属医院、宁波市医疗中心李惠利医院、宁波市医疗中心李惠利东部医院、中国人民解放军第906医院、宁波市第六医院、宁波市第七医院、宁波市康复医院、宁波市鄞州人民医院、宁波市北仑区人民医院、奉化市人民医院、余姚市人民医院、慈溪市人民医院、象山县第一人民医院、宁海县第一医院。

四、解读人及联系电话

解读机关：宁波市人力资源和社会保障局工伤处

解读人：朱其英

联系电话：89185695