浙江省人民政府办公厅转发省卫生厅等5部门关于我省县级公立医院综合改革试点的评估及进一步推进公立医院改革意见的通知【全文失效】

浙政办发〔2012〕125号

税谱^®提示：根据2019年3月7日 《 浙江省人民政府办公厅关于公布省政府及省政府办公厅行政规范性文件清理结果的通知》 （ 浙政办发〔2019〕14号）规定，全文失效。

各市、县（市、区）人民政府，省政府直属各单位：

省卫生厅、省发改委、省人力社保厅、省财政厅、省物价局《关于我省县级公立医院综合改革试点的评估及进一步推进公立医院改革的意见》已经省政府同意，现转发给你们，请认真贯彻执行。

公立医院是群众看病就医的主要场所，推进公立医院改革是国家确定的当前及今后一个时期深化医药卫生体制改革的重中之重。各地、各有关部门要进一步统一思想，提高认识，加强领导，认真总结试点经验，完善各项配套政策，深入推进公立医院改革，努力解决群众“看病难、看病贵”问题。

浙江省人民政府办公厅

2012年10月9日




为有效缓解群众“看病难、看病贵”问题，切实推动公立医院改革，我省于2011年9月率先启动县级公立医院综合改革试点工作。截至2012年6月底，全省已有31个县（市、区）、132家医院全面实施县级公立医院综合改革，试点工作进展顺利。

一、主要工作

（一）强化顶层设计，部门联动推进改革。2011年初以来，省政府先后多次组织专题调研，在广泛听取意见和充分研究讨论的基础上，逐步形成了以实施药品零差率为抓手推进县级公立医院综合改革的共识，制定出台了《浙江省县级公立医院综合改革试点指导意见》，明确了试点改革的方向、目标、任务和方法。我省试点方案以破除“以药养医”机制为核心，同步推进“四项改革”。一是改革药品加成政策。所有药品（中药饮片除外）实行零差率销售，严格控制药品金额占业务总收入的比重。二是改革医疗服务收费政策。按照医药费用“总量控制、结构调整”的原则，调整手术费、治疗费、护理费、诊查费、床位费，医疗服务收费政策与医保、卫生、财政政策同步调整，调价总量不超过药品差价总量的90%，不增加患者实际医药费用负担。三是改革医疗保险结算和支付政策。实行总额控制下的多种结算方式，包括总额预付、按病种付费、按服务单元付费或按人头付费。发挥医疗保险政策调节作用，引导病人合理就医；建立医疗保险机构与医疗机构“超支分担、结余奖励”的制约与激励机制，发挥医疗保险对医药费用尤其是过度用药的制约作用。四是改革财政投入政策。加大医保资金财政保障力度，完善县级公立医院财政补助政策。各试点县（市、区）在落实药品零差率销售等改革措施的同时，着力建立医院经济运行、医院内部管理、上下联动协作、医院人事管理激励等新的“四个机制”，达到县级公立医院服务能力、管理水平、群众满意度和医务人员积极性的“四个提升”。

（二）加强监测评估，及时评判改革成效。在改革试点推进过程中，省级有关部门和试点县（市、区）着力加强对试点医院运行情况的跟踪监测，特别是对门诊及住院均次费用、均次药品费用及药占比、病人流量、业务收入、病人满意度等情况逐月进行跟踪和分析对比，全面掌握医院运行管理情况、病人负担情况。2012年7月，省卫生厅会同省发改委、省人力社保厅、省财政厅、省物价局等部门共同制定了《县级公立医院综合改革评估方案》，选择改革启动6个月以上的5个县（市）和满3个月的4个县（市），重点围绕改革推进情况、群众医药费用负担、试点医院运行情况、医务人员收入水平、医保（农保）基金情况等内容，对试点情况进行评估；组织相关高校和研究机构卫生政策方面的科研人员，赴有关县（市、区）开展研究。根据动态的试点监测和进展情况研判，我省的县级公立医院综合改革试点呈现良性发展趋势。一是医疗服务量显著增长。参与改革试点的不同类型医院医疗服务量均有较大幅度增长，同比门急诊增长17.47%，出院增长24.46%；平均住院日下降0.47天，医务人员人均门急诊工作量增长8.04%，住院工作量增长1448%。服务量的增长表明，试点医院在县域内的龙头作用得到强化，服务效率增强，也体现出人民群众及医务人员对改革的支持和理解。同时，试点县（市、区）医务人员收入都有不同程度的提高，平均增幅为18.69%，与工作量增长基本一致。二是医药费用控制初见成效。试点地区门急诊及出院均次药品费用下降，同比降幅分别为6.3%和10.21%；门急诊及出院均次费用有所增长，增幅分别为2.33%和3.83%，但显著低于同期全省医院及县级医院平均水平，低于未开展综合改革的县级医院。药品零差率的实施遏制了医药费用上涨的势头。三是医院运行总体平稳。试点医院业务总收入同比增长21.75%，结余率下降0.6个百分点（剔除财政拨款因素），药品收入占业务总收入比例下降6.2个百分点。医院总收入增长率与门急诊及出院病人增长率基本相符，说明医院总收入增长的主要原因是服务量的增加。结余率略有下降，也从侧面反映了我省的医疗服务价格调整方案总体比较科学合理。此外，改革后地方政府普遍加大财政投入力度，医院实际经济运行状况优于改革前，确保了试点医院总体运行平稳。

（三）坚持综合统筹，加快推进医改。一是推进县级公立医院综合改革。根据工作进展要求，省卫生厅对未开展县级公立医院综合改革的所有县（市、区）进行部署，以县为单位进行医疗服务价格调整测算，目前大部分县（市、区）已初步测算完毕并制定了调价方案初稿。二是积极推进市级公立医院综合改革。嘉兴、绍兴、舟山、衢州等市均已作了测算。绍兴市于2012年9月12日全面启动市级公立医院综合改革，目前患者反映、社会反响和医院运行均比较平稳。嘉兴市已制定并上报改革方案，待省政府批复后实施。三是开展省级公立医院改革调研。在总结市、县（市、区）公立医院综合改革试点经验的基础上，调研省级公立医院改革方案，提出政策意见。

二、工作成效

国务院领导和国家有关部门领导对我省试点工作给予了充分肯定；满意度测评显示，群众对我省县级公立医院综合改革的总体满意度有所提高。省级有关部门没有收到群众对医疗服务价格调整的投诉，网络等媒体上也基本没有负面的评价。

（一）试点工作推进态势良好。根据动态监测和本次回顾性评估研究，我省县级公立医院综合改革试点工作呈现三个主要特点：一是改革工作总体上平稳推进。我省在顶层设计上确定了改革政策必须联动实施，同时将医疗服务价格调整方案的制定权下放给试点县（市、区），把平稳推进改革的责任落实到地方，充分发挥地方的积极性。此外，通过加强改革政策的宣传，实行改革效果的跟踪监测，及时处理试点过程中出现的问题，确保改革试点平稳推进。二是呈现“两减两增两满意”的良好态势。两减：即药品费用和药品占比减少、均次费用增长率下降。两增：即病人服务量增加、医院总收入增加。两满意：即患者和社会对改革总体满意、医务人员对改革后收入平稳并有所增长总体满意。三是彻底打破“以药养医”机制。从取消药品加成入手，通过提高体现劳务价值的医疗服务价格、推进医保支付制度改革和加大财政投入，以及促进医疗服务能力的提升，医院新的经济补偿机制正在建立。

（二）试点预期目标基本实现。试点工作基本实现预期的阶段性目标：一是实现了医院售药不赚钱。几十年来医院靠“卖药”维持和发展的“以药养医”机制得到根本改革。二是患者对改革总体满意。医药负担基本没有增加，基本没有负面反映和投诉，患者对医疗服务和费用满意度保持较高水平。三是各类医保基金基本可控。医保支付方式改革推进速度加快，试点地区医保基金支出略有增加，但与全省增长水平基本一致，并在可控范围。四是医院运行基本平稳，医疗服务价格调整后，结余率基本持平，但财政保障力度加大，医院运行优于改革前。

（三）试点经验启示可供推广。我省县级公立医院综合改革与国家的改革精神完全符合，改革的方向和路径正确，配套的政策和措施有效，综合成效明显，初步达到了预期的改革目标。试点改革的模式可复制、可持续、可发展。前一阶段的试点也表明，改革的配套政策尚需要进一步细化和落实，尤其是支付方式改革、分诊制度建立、医药费用合理控制、财政投入保障、医药流通领域改革、医卫队伍稳定等关键问题亟待政策明晰和落实。

三、工作意见

我省公立医院综合改革工作已取得阶段性成效，试点过程中也发现了一些问题，如区域间价格政策的不平衡，以及上下级医院间的价格倒挂现象带来的患者流向和质疑问题；药品零差率后门诊病人均次费用下降不明显的问题；药品进价仍然总体偏高，医院从中药饮片、辅助检查等方面获得收益，中药饮片销量和其他收入较大幅度上涨等过程性问题。此外，还存在总额控制、分配比例相对固定的绩效工资制度实施后对医务人员积极性可能带来的负面影响问题；医疗服务量大幅增加，医务人员数量短缺、人才引进难、骨干医生流失等共性问题。这些问题，需要引起各相关部门的重视，在下一步推进过程中予以解决。今年以来，国务院医改办、卫生部均已将公立医院改革作为下一步深化医药卫生体制改革的重中之重。为巩固我省县级公立医院综合改革成果，进一步推进以县级医院为重点的公立医院改革工作，根据《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发〔2012〕11号）、《国务院办公厅印发关于县级公立医院综合改革试点意见的通知》（国办发〔2012〕33号）及卫生部、国务院医改办、中央编办、财政部、人力资源和社会保障部《关于做好2012年公立医院改革工作的通知》（卫医管发〔2012〕53号），结合我省前期县级公立医院综合改革的实践情况，对下一阶段公立医院改革提出以下意见：

（一）进一步推进公立医院综合改革。加快县级公立医院综合改革，鼓励尚未实行县级公立医院综合改革的县（市、区）年内启动以实施药品零差率为切入点,同步实行医保支付方式改革、财政保障机制改革和医疗服务监管体系改革的县级公立医院综合改革。以“一减两调一补”（减少药品费用、调整医疗服务价格、调整医疗保险政策、增加财政投入）为基本措施，积极探索城市公立医院改革试点，密切关注和监测绍兴市市级公立医院综合改革实施情况，研究批复并启动嘉兴市综合改革方案，积极推动舟山、衢州等市适时启动市级公立医院改革。在充分调研的基础上，加快研究省级公立医院综合改革。

（二）积极探索公立医院改革新举措。以建立现代医院管理制度，提升综合管理能力为重要抓手，科学界定、合理划分所有者和管理者责权，探索建立以理事会为核心的公立医院法人治理结构，形成决策、执行、监督相互制衡的权力运行机制，不断推进精细化管理水平。

（三）进一步完善公立医院综合改革政策。进一步完善财政保障、医疗服务价格调整和医保政策调整等相关配套政策。制订区域内统一的公立医院医疗服务价格政策，确定医疗服务价格提升上限，适当拉开省、市、县级公立医院的医疗服务价格；出台推进医保支付制度改革的指导意见，健全监管机制，推进分级诊疗，充分发挥医保机构对医疗行为和医药费用的调控引导和监督制约作用；进一步完善财政支持公立医院综合改革的投入政策，建立与医院绩效管理业绩、社会满意度、病人医药费用负担相挂钩的财政投入机制。

（四）进一步加强医疗服务行为监管。继续推进“三好一满意”、“医疗质量万里行”和抗菌药物临床应用专项整治活动，加强医疗行为管理，通过实施单病种质量控制和临床路径等管理措施，引导医务人员坚持合理检查、合理治疗、合理用药。推行药品用量动态监测、超常预警、用药审批、处方点评等制度，严格执行国家医疗保险药品目录，推进使用国家基本药物、廉价药品，有效遏制抗生素滥用等现象。探索建立以医德医风、技术能力、服务效率、服务质量为基础的科学合理的内部收入分配机制，科学考评医疗服务效率。进一步完善以电子病历建设和医院管理为重点的医院信息化网络，探索将医院信息化系统与基本医疗保障经办机构和医疗服务监管信息系统相连接。

（五）充分调动医务人员的积极性。在推进县及县以上医院绩效工资改革的过程中，结合公立医院改革的要求，积极探索建立符合医疗卫生行业特点的薪酬制度，增强基础性和奖励性绩效工资比例的灵活性，完善体现医务劳动价值的收入分配机制。优先提高临床一线护士和医师的工资待遇水平，向关键岗位、业务骨干和作出突出贡献的人员重点倾斜。同时，关心医务人员的切身利益，尊重医务人员的劳动，努力改善医务人员的工作和职业发展条件，激发医务人员的工作热情，为医院的改革发展创造更好的内外部环境。

（六）坚决控制医药费用不合理增长。按照医改责任状要求，将均次费用和总费用增长率、平均住院日及药占比等控制管理目标纳入公立医院目标管理责任制和绩效考核范围，加快出台控制医药费用的具体措施。加强医院内部成本控制和财务管理，实行成本核算与控制，促进公立医院优先配备、优先使用基本药物，广泛使用适宜技术。进一步落实同级医疗机构检查、检验结果互认。认真实施“阳光用药工程”，组织开展以合理用药、控制费用为重点的专项检查活动，强化信息公开力度和动态监测的外在推力，形成良好的合理控制医药费用氛围。遵循医药费用增长的规律，结合国情、省情，开展医药费用合理增长和科学控费的研究，建立长效的医药费用调控机制。

（七）工作要求。各地要进一步加强对公立医院综合改革的组织领导，强化部门间统筹协调机制，形成推进改革合力。要在深入调查和广泛征求各方意见的基础上，加快研究制订本地区公立医院综合改革工作方案。加强改革过程中的组织实施、动态跟踪和检查指导，及时发现问题、解决问题，总结推广改革的先进做法和成熟经验。各有关部门要根据职责分工密切配合，强化政策保障。卫生部门作为公立医院改革的牵头部门，要加强对改革工作的统筹协调、组织实施和检查指导，并研究制订强化医院内部管控的措施；财政部门要切实落实财政投入政策；物价部门要指导各地开展调价测算，适时出台区域内统一的公立医院医疗服务价格政策；人力社保部门要指导和支持公立医院按照有关规定落实用人自主权和内部分配权，推动医保支付制度和“健康守门人”制度建设；落实住院医师规范化培训对象培训期间的待遇。