湖州市人力资源和社会保障局关于印发湖州市区城乡居民基本医疗保险实施细则的通知

各区人力资源和社会保障局、各有关单位：

《湖州市区城乡居民基本医疗保险实施细则》已经市人力社保局局长办公会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

湖州市人力资源和社会保障局

2015年9月29日



第一章  总  则

第一条  为确保市区城乡居民基本医疗保险制度的顺利实施，根据《湖州市人民政府办公室关于印发湖州市区城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》 （ 湖政办发〔2014〕120号，以下简称《办法》） 的有关规定，制定本实施细则。

第二条  城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）参保范围和对象：

（一）具有本市区户籍，未参加职工基本医疗保险或异地基本医疗保险的城乡居民；

（二）非本市区户籍的市区中小学校(含幼儿园)的在校学生；

（三）市区普通高等院校的全日制在校学生（以下统称大学生）。

第二章  参保缴费

第三条  村（社区）负责辖区内城乡居民的参保登记、信息审核和录入工作；乡镇（街道）负责信息复核，并通过网上申报系统向区医保经办机构申报。

《办法》中的特殊困难群体参保人员名单须经乡镇（街道）民政、残联部门审核，区民政、残联部门确认。

第四条  居民医保个人缴费由村（社区）负责现金收取的，在每年12月30日前，由乡镇（街道）负责统一将个人缴费资金划入区指定账户。

持有社会保障卡的人员，须在参保缴费期内将个人缴费足额存入社会保障卡金融账户，委托银行代扣个人缴费。

第五条  大学生在所在学校办理参保缴费手续。学校负责参保学生信息登记录入和个人缴费收缴工作，在每年9月30日前，通过网上申报系统向区医保经办机构申报，每年10月30日前，将个人缴费资金划入区指定账户。

第六条  中途参保人员的财政补助按次年标准纳入下一年度核算。

第七条  参保人员已缴纳次年医疗保险费，在待遇享受期前发生户口迁出市区或死亡等情形的，可凭相关证明材料办理退费手续。

第八条  参保人员在待遇享受期内发生参加职工基本医疗保险、户口迁出市区或死亡等情形时，终止居民医保关系，居民医保个人缴费不再退还。参保人员参加职工基本医疗保险，在职工基本医疗保险待遇等待期内的，仍享受居民医保待遇。

第三章  医疗保险待遇

第九条  参保人员发生的符合基本医疗保险支付范围的普通门诊、特殊病种门诊和住院医疗费用列入居民医保统筹基金支付范围。

第十条  参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的住院医疗费用，起付标准以下和最高支付限额以上部分，统筹基金不予支付，纳入大病保险理赔范围。

在上年度市区城镇居民可支配收入数据公布前，最高支付限额按原标准执行，公布后补差结算。

第十一条  在市区外医疗机构发生的普通门诊医疗费用（异地居住就医除外），统筹基金不予支付。

第十二条  参保人员外出期间在当地定点医疗机构急诊发生的住院医疗费用，按市外定点医疗机构支付比例报销。

第十三条  参保人员同时参加居民医保和商业保险的，应按居民医保的规定先行结算。如在异地参加基本医疗保险，医疗待遇不得重复享受。

第十四条  参保人员在市区外居住一年以上需办理异地居住就医的，可凭相关证明材料在每年4月底前到区医保经办机构登记备案。其在居住地定点医疗机构发生的医疗费用，经区医保经办机构审核，符合居民医保统筹基金支付范围的，按规定报销。已办理异地居住就医的在本市区就医按市区外就医待遇享受。

大学生在寒暑假、因病休学或符合高校管理规定的实习期间，可在相关居住地、实习地的定点医疗机构就医，所发生的医疗费用由个人全额支付后，持所在高校相关证明按相应的级别标准给予报销。

第十五条  居民医保特殊病种门诊就医按有关规定执行。

第四章  医疗费用结算

第十六条  参保人员在联网刷卡定点医疗机构就医，须使用社会保障卡刷卡结算。属特殊病种人员的须出示《特殊病种病历卡》。

第十七条  参保人员在联网刷卡定点医疗机构发生的医疗费用，个人支付部分，由定点医疗机构直接向个人收取；统筹基金支付部分，由定点医疗机构向区医保经办机构结算。区医保经办机构依据规定的支付范围和支付标准对医疗费用进行审核，扣除不符合规定的医疗费用后，定期结算拨付给定点医疗机构。

第十八条  参保人员因转外就医、异地居住就医发生的医疗费用先由个人垫付，凭住院发票原件、医疗费用汇总清单、出院小结、本人身份证、社会保障卡及银行卡帐号复印件、转院证明、异地居住就医申请表等相关材料到区医保经办机构服务窗口办理结报手续。未成年人还需提供户口簿、身份证复印件。医疗费用应及时申报，最迟申报时限不得超过待遇享受期结束后三个月。医保报销费用应通过社会保障卡金融渠道支付。

    第十九条  参保人员跨医保年度住院发生的医疗费用，按《办法》第十一条、第十二条规定的待遇享受期结算。如其中一个医保年度未办理参保的，根据实际待遇享受期结算。

第二十条  定点医疗机构提供自费药品和自费医疗服务项目时，应当对患者或亲属履行书面告知义务，向参保人员结算医疗费用时，须提供有关检查治疗和用药的明细清单。

第二十一条  定点医疗机构对参保人员就医用药按以下原则掌握药品剂量：门诊普通常见病（急性病）一般不超过3天；慢性病一般不超过7天；高血压、冠心病、糖尿病等特殊慢性病种不超过30天。中药饮片使用管理按有关规定执行。

第二十二条  区医保经办机构与定点医疗机构实行按月结算，对定点医疗机构提交的结算凭据确认无误后，对符合规定的医疗费用按相关规定予以结算。

第二十三条  参保人员的社会保障卡，仅限于参保人员本人使用，不得转借他人冒名就医。社会保障卡损坏（或丢失）的，应当凭本人身份证等有效证件及时办理挂失、补办手续。

第二十四条  异地就医联网刷卡结算按省市异地就医办法执行。

第二十五条  下列医疗费用不纳入居民医保统筹基金支付范围：

（一）在基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录、医疗服务设施标准范围以外的；

（二）应由工伤保险基金支付的；

（三）应由第三人负担的；

（四）应由公共卫生负担的；

（五）在境外就医的；

（六）其他法律法规规定不予支付的。

第五章  经办职责和管理

第二十六条   市医保经办机构负责指导、协调区医保经办机构具体业务经办。市人力社保信息中心负责统筹居民医保信息化建设，保障医保网络信息系统稳定运行和数据安全。

第二十七条  区医保经办机构具体负责本辖区居民医保经办业务，其主要职责有：

（一）负责宣传和贯彻实施居民医保政策；

（二）负责具体办理居民医保的参保缴费、待遇结算和审核稽核等业务工作；

（三）负责组织实施参保居民的健康体检；

（四）负责编制居民医保基金会计核算、预决算草案和居民医保基金运行情况分析；

（五）负责组织开展业务培训，指导、督促各乡镇（街道）、村（社区）做好居民医保相关业务经办工作；

（六）承担居民医保其他经办服务工作。

第二十八条  乡镇（街道）人力社保服务中心具体实施本辖区内居民医保工作，主要职责有：

（一）负责宣传和贯彻落实居民医保政策；

（二）负责组织发动辖区居民参加居民医保；

（三）负责居民医保参保信息复核申报、费用征缴、医疗费用受理及社会保障卡申领发放等相关具体事务；

（四）负责落实参保居民健康体检工作。

第二十九条  村（社区）具体落实本辖区内居民医保工作，主要职责有：

（一）负责居民医保的政策宣传、参保动员和组织实施工作；

（二）负责居民医保参保资金收缴、参保信息录入、信息核对和社会保障卡发放等工作；

（三）为参保居民提供政策咨询、代为结报等便民服务；

（四）负责参保居民健康体检组织工作。

第三十条  区医保经办机构根据管理服务的需要，与定点医疗机构签订服务协议，进行协议管理。

第三十一条  各定点医疗机构应当严格遵守和执行国家法律法规，强化医疗服务管理，有效利用医疗资源，合理检查、合理用药、合理治疗，严格控制医疗费用过快增长，为参保人员提供质优、价廉的医疗服务。各定点医疗机构应认真校验参保人员就医凭证。

第三十二条  区医保经办机构应当结合本地实际，规范居民医保业务经办，加强内控管理，提高服务效率，切实方便城乡居民参保缴费和医疗费用报销。

第六章  附  则

第三十三条  本实施细则与《湖州市区城乡居民基本医疗保险暂行办法》同时实施。