湖州市人民政府关于建立全市统一的城乡居民基本医疗保险制度的意见

湖政发〔2016〕31号

税谱^®提示：根据2019年12月16日《 湖州市人民政府关于公布行政规范性文件评估清理结果的通知》 （ 湖政发〔2019〕14号）规定，继续有效

税谱^®提示：根据《 湖州市人民政府关于公布行政规范性文件评估清理结果的通知》 （ 湖政发〔2022〕21号）规定，继续有效

各县区人民政府，市府各部门，市直各单位：

  为贯彻落实《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》 （ 国发〔2016〕3号）和《 浙江省人民政府办公厅关于深入推进城乡居民基本医疗保险制度建设的若干意见》 （ 浙政办发〔2016〕134号）精神，结合本市实际，经市政府同意，现就建立全市统一的城乡居民基本医疗保险制度提出如下意见。

  一、目标任务

  从2017年1月1日起，统一全市城乡居民基本医疗保险参保管理、待遇标准、目录管理、信息平台、基金管理等主要政策。

  二、基本原则

  坚持筹资标准和保障水平与区域经济社会发展水平相适应原则；坚持个人缴费和政府补助相结合原则；坚持医疗保险基金“以支定收、收支平衡、略有节余”的可持续发展原则。

  三、主要内容

  （一）统一参保管理

  1．参保对象

  城乡居民基本医疗保险参保对象为湖州市域内未参加职工基本医疗保险的城乡居民（以下统称参保人员），包括：

  （1）具有湖州市户籍（含在本市领取浙江省居住证）的城乡居民；

  （2）非本市户籍的中小学校（含幼儿园）的在校学生；

  （3）市域内普通高等院校的全日制在校学生（以下统称大学生）。

  2．筹资标准

  城乡居民基本医疗保险基金主要由参保人员缴纳的基本医疗保险费和政府补助资金组成。个人缴费：成年人每人每年缴费350元；18岁以下未成年人每人每年缴费250元；在湖高校的大学生每人每年缴费100元。政府补助：大学生每人每年590元；其他人员每人每年710元。

  市社会保险行政部门根据国家规定及经济社会发展、城乡居民医疗费用增长等因素，适时会同市财政部门提出调整居民医保筹资标准和待遇水平的意见，报经市政府同意后实施。

  （二）统一待遇标准

  1．医疗保险待遇

  一个医保结算年度内，参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策规定的医疗费用，按以下规定支付：

  （1）住院医疗

  在市域内一级及以下定点医疗机构住院起付标准为300元，300元以上至最高支付限额部分报销85%；未执行国家基本药物制度及药品零差率的，起付标准为600元，600元以上至最高支付限额部分报销75%；

  在市域内二级定点医疗机构（含县区级三级公立医疗机构）住院起付标准为600元，600元以上至最高支付限额部分报销75%；

  在市域内三级定点医疗机构（县区级三级公立医疗机构除外）住院起付标准为1000元，1000元以上至最高支付限额部分报销60%；

  在市域外定点医疗机构住院起付标准为1500元，1500元以上至最高支付限额部分报销55%；

  在市域外非定点医疗机构（须为当地医保定点单位）住院医疗费用自理30%后，按市外定点医疗机构住院标准执行。

  同一医保年度内，住院设一次起付标准；转上级医疗机构就医的，起付标准按转入医疗机构级别对应标准执行。

  医保年度住院最高支付限额为上年度全市全体居民人均可支配收入的8倍（以出院日期为准累计计算）。

  （2）门诊医疗

  在市域内一级及以下定点医疗机构门诊报销55%；未执行国家基本药物制度及药品零差率的报销30%；

在市域内二级定点医疗机构（含县区级三级公立医疗机构）门诊报销30%；

  在市域内三级定点医疗机构（县区级三级公立医疗机构除外）门诊报销20%；

  医保年度门诊统筹基金最高报销额为1200元。

  （3）特殊病种门诊

  将恶性肿瘤、尿毒症透析、器官移植后抗排异、重症瘫痪、重症精神类疾病、再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮、结核病、儿童孤独症、艾滋病机会性感染、乙型肝炎抗病毒治疗纳入特殊病种管理，其在门诊发生的符合城乡居民基本医保规定支付范围的针对性治疗费用，按住院医疗待遇予以支付。

  患特殊病种的参保人员，须到当地社会保险经办机构办理备案手续。

  （4）重大疾病住院医疗

  将儿童先天性心脏病、急性心肌梗塞、脑梗死、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、儿童苯丙酮尿症、儿童尿道下裂纳入重大疾病保障范围，其住院治疗发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，基金支付在原有报销比例的基础上上浮10%。

  （5）生育补助

  参保人员发生符合法定条件生育的住院分娩的医疗费用（含妊娠并发症），未享受职工生育医疗费定额补助的，住院分娩的可享受定额补助1000元，列入居民医保基金支付范围。

  （6）乙类项目自理标准

  参保人员使用乙类药品和接受乙类医疗服务项目的，个人先自理20%；使用乙类医用材料的，个人先自理30%。如职工基本医疗保险政策对使用乙类药品、乙类医疗服务项目、乙类医用材料个人自理比例超过上述规定比例的，按职工基本医疗保险政策执行。

  （7）中医药治疗

  参保人员在二级及以下定点医疗机构门诊，使用中药饮片、院内中药制剂、针灸推拿等传统中医药服务项目的，基金支付在原有报销比例的基础上上浮20%。

  2．大病保险待遇

  参保人员按规定享受大病保险待遇。具体缴费标准，享受大病保险待遇等按《湖州市大病保险办法》的有关规定执行。

  3．健康体检待遇

  参保人员按规定享受健康体检待遇。具体项目标准、承办方式和费用支付办法等按相关规定执行。

  （三）统一目录管理

  城乡居民基本医疗保险的药品、诊疗服务按照《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》执行。

  （四）统一信息平台

  建立全市统一的城乡居民基本医疗保险信息管理平台，实现参保人员在全市范围内就医直接联网结算。

  （五）统一基金管理

  城乡居民基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，严禁截留、挤占和挪用。医保基金实行属地管理，各统筹地政府对当地城乡居民基本医疗保险统筹基金收支负责。城乡居民基本医疗保险基金当年收入不足支付的，由历年结余基金支付，历年结余基金仍不足支付的，由各统筹地财政补贴。各地要切实加强城乡居民基本医疗保险基金的监督管理，建立健全基金征缴、财政补助和基金拨付等关键环节的管理制度；建立完善基本医疗保险费用总额预算管理机制，加强医保付费方式改革，加大审核和稽核工作力度，严格控制不合理支出，确保城乡居民基本医疗保险基金的健康运行。

  四、工作要求

  建立全市统一的城乡居民基本医疗保险制度，是推进医药卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉的重要举措。各级政府和相关部门要高度重视，加强领导，认真抓好落实。

  各级人力资源和社会保障部门要加强对城乡居民基本医疗保险制度实施的牵头协调、业务经办和具体管理工作；各级财政部门要加强对城乡居民基本医疗保险基金的投入，强化基金预算管理；发改、卫生计生、审计、民政、教育等相关部门要按照各自职责做好相关工作；乡镇（街道）负责做好宣传发动、费用征收等工作。

  五、本意见自公布之日起施行，各统筹区此前文件规定与本意见规定不一致的，按本意见执行。                    



湖州市人民政府

2016年12月30日

为贯彻落实《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）及《浙江省人民政府办公厅关于深入推进城乡居民基本医疗保险制度建设的若干意见》（浙政办发〔2016〕134号）精神，结合我市实际，制定了《关于建立全市统一的城乡居民基本医疗保险制度的意见》。

一、制定文件目的和依据

2016年1月12日，国务院下发了《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，明确提出了“城乡居民基本医疗保险制度原则上实行市（地）级统筹，各地要围绕统一待遇政策、基金管理、信息系统和就医结算等重点，稳步推进市（地）级统筹”。2016年10月24日省政府办公厅下发了《浙江省人民政府办公厅关于深入推进城乡居民基本医疗保险制度建设的若干意见》，明确要求“稳步推进城乡居民基本医疗保险市级统筹，协同推进大病保险市级统筹”“以设区市为单位，逐步统一市域内城乡居民基本医疗保险门诊、住院和大病保险等待遇政策，合理确定住院和门诊起付线、统筹基金支付比例、最高支付限额”等。根据以上要求，我们起草了《关于建立全市统一的城乡居民基本医疗保险制度的意见》（以下简称《意见》）。

二、文件出台的必要性和可行性

制定全市统一的城乡居民基本医疗保险制度，有利于提高城乡医保统筹水平，推进构建更加紧密的多层次医保体系，推动保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效。同时，2016年10月，我市出台了《湖州市大病保险办法》，大病保险实行市级统筹，即统一政策、统一筹资标准、统一待遇水平，基金实行统收统支。大病保险市级统筹的基础条件是建立全市统一的城乡居民基本医疗保险制度基础之上的，因此，建立全市统一的城乡居民基本医疗保险制度非常必要。

当前，我市各统筹区城乡居民基本医疗保险制度设计存在一定差异，但从筹资水平和报销比例的设定上来看，相互之间差距不是很大，总体水平相当，《意见》是在各统筹区现行政策的基础上进行折中平衡形成的，相关规定是科学可行的。

三、文件框架和内容

《意见》的主要内容是建立五个统一，即：统一参保管理、统一待遇标准、统一目录管理、统一信息平台、统一基金管理。具体内容如下：

（一）统一参保管理。一是统一参保对象。参保对象在城乡居民基本医疗保险原有政策的基础上新增了领取浙江省居住证的居民群体。二是统一筹资标准。2017年的筹资标准拟定为，个人缴费：成年人每人每年缴费350元；18岁以下未成年人每人每年缴费250元；在湖高校的大学生每人每年缴费100元。政府补助：大学生每人每年补助590元；其他人员每人每年补助710元。

（二）统一待遇标准

1．住院医疗。社区卫生服务中心（站）起付线300元,起付线至最高限额报销85%；二级（含二级）以下医院起付线600元，起付线至最高限额报销75%；三级医院起付线1000元，起付线至最高限额报销60%；市外定点医院起付线1500元，起付线至最高限额报销55%；市外非定点医院自理30%后，按市外定点医院标准报销。同一医保年度内，住院设一次起付标准；转上级医院的，起付标准按转入医院标准执行。同一医保年度内，最高支付限额为上年度全市全体居民人均可支配收入的8倍。

2．门诊医疗。社区卫生服务中心（站）报销55%；二级及以下医院报销30%；三级医院报销20%。医保年度内最高报销额为1200元。

3．特殊病种门诊。将恶性肿瘤等12种疾病纳入特殊病种管理，其在门诊发生的医疗费用按住院医疗待遇支付。

4．重大疾病住院。将儿童先天性心脏病等8种疾病纳入重大疾病保障范围，住院医疗报销比例上浮10%。

5．乙类项目个人自理标准。参保人员使用乙类药品或接受乙类医疗服务项目的，个人先自理20%，使用乙类医用材料的，个人先自理30%，再按规定报销。

6．中医药治疗。参保人员在二级及以下定点医疗机构门诊，使用中药饮片、院内中药制剂、针灸推拿等传统中医药服务项目的，报销比例上浮20%。

7．生育补助。未享受职工生育医疗费定额补助的，住院分娩的可享受定额补助1000元。

（三）统一目录管理。城乡居民基本医疗保险的药品、诊疗服务按照《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》执行。

（四）统一信息平台。建立全市统一的城乡居民基本医疗保险信息管理平台，实现参保人员在全市范围内就医直接联网结算。

（五）统一基金管理。城乡居民基本医疗保险基金统一纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，严禁截留、挤占和挪用。医保基金不实行全市统收统支，由各统筹地政府对当地城乡居民基本医疗保险统筹基金收支负责，医保基金当年收入不足支付的，由历年结余基金支付，历年结余基金仍不足支付的，由各统筹地财政补贴。