衢州市人民政府关于印发衢州市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施意见的通知
衢政发〔2009〕69号

税谱^®提示：根据2019年7月31日《 衢州市人民政府办公室关于公布市政府及市政府办公室行政规范性文件清理结果的通知》 （ 衢政办发〔2019〕33号）规定，继续执行

税谱^®提示：根据《 衢州市人民政府办公室关于公布市政府及市政府办公室行政规范性文件清理结果的通知》 （ 衢政办发〔2021〕30号）规定，继续有效。

各县（市、区）人民政府，市政府各部门、直属各单位：
  《衢州市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施意见》已经市政府第92次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻落实。

  二○○九年十二月三十一日


  为贯彻落实中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）精神，根据省委、省政府《关于深化医药卫生体制改革的实施意见》（浙委〔2009〕81号）和浙江省人力资源和社会保障厅、浙江省财政厅《关于推行基本医疗保险市级统筹的意见》 （ 浙人社发〔2009〕219号）的要求，结合本市实际，制定本实施意见。
  一、指导思想和目标任务
  （一）指导思想。
  以科学发展观为统领，认真贯彻落实党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的精神，着眼人人享有基本医疗保障的目标，统筹规划，分步实施，逐步提高城镇职工基本医疗保险统筹层次，增强城镇职工基本医疗保险公平性，提高基金保障能力和提升服务水平。
  （二）目标任务。
  2010年1月起实施职工基本医疗保险市级调剂补助、统一管理制度和业务规程，统一“两定”单位管理，统一编制和实施基金收支预算决算；2011年1月1日起全市城镇职工基本医疗保险统一信息系统管理，实现基金联网结算；2012年1月1日起实现在全市范围内统一城镇职工基本医疗保险政策。
  二、统筹模式和统筹项目
  （一）统筹模式。
  市级统筹按“统一政策、分级管理，统一预算、分级核算，统一调剂、分级平衡，统一考核、分级负责”的管理办法实施。各县（市、区）政府对本地城镇职工基本医疗保险工作负总责。扩大覆盖面，强化基金征收；多渠道筹措资金，加大财政投入；加强基金监管，严把基金支付关，杜绝基金浪费；严格基金预算控制，加强工作目标责任制考核，确保本地基金收支平衡。建立市级风险调剂金，基金收支平衡确有困难的，市级风险调剂金给予适当补助。
  （二）统筹项目。
  市级统筹项目包括城镇职工基本医疗保险的个人账户、门诊统筹和住院统筹。
  三、统筹措施
  （一）统一城镇职工基本医疗保险主要政策。
  1．统一参保范围和对象。
  市级统筹的参保范围包括本市行政区域内下列用人单位和人员：
  （1）各类所有制企业、机关事业单位、社会团体和民办非企业单位及其职工和退休人员；
  （2）城镇个体经济组织及其从业人员、自由职业者及退休人员。
  2．统一缴费标准。
  城镇职工基本医疗保险费由用人单位和参保人员共同缴纳，政府对相关人员进行补贴。
  （1）缴费基数。
  所有用人单位以全部在职职工工资总额和退休人员上年度基本养老金总和作为缴纳城镇职工基本医疗保险费的缴费基数。
  职工缴费基数按国家规定的职工工资统计口径计算。低于全省上年度职工月平均工资60%的按全省上年度职工月平均工资60%确定，高于全省上年度职工月平均工资300%的按全省上年度职工月平均工资300%确定。
  个体工商户、城镇自由职业人员的缴费基数执行基本养老保险缴费基数。
  退休人员城镇职工基本医疗保险费的缴费基数按本人上年度月平均基本养老金确定，当年退休的人员，退休后的缴费基数按首次核定的基本养老金确定。
  用人单位按工资总额确定的缴费基数不得低于本单位在职参保职工个人缴费基数之和。
  （2）单位缴费比例。
  用人单位由社保经办机构建立个人账户的，按缴费基数的8％缴纳基本医疗保险费，其中：3％划入个人账户统筹基金，0.5％划入医疗保险门诊统筹基金，4.5%划入医疗保险住院统筹基金。
  用人单位自行建立或不建个人账户的，按缴费基数的5%缴纳门诊和医疗保险住院统筹费，其中，0.5％划入医疗保险门诊统筹基金，4.5%划入医疗保险住院统筹基金。
  （3）个人缴费比例。
  在职职工由社保经办机构建立个人账户的，按缴费基数的２％缴纳城镇职工基本医疗保险费，其中，1％划入本人个人账户，1％划入医疗保险门诊统筹基金；不建个人账户的，按缴费基数的1％缴纳门诊统筹医疗保险费，全部划入医疗保险门诊统筹基金；用人单位按月在其工资中代扣代缴。
  （4）按自由职业者身份参保的灵活就业人员，选择由社保经办机构建立个人账户的，按缴费基数的10％缴纳基本医疗保险费，其中，4.5％划入医疗保险住院统筹基金，1.5％划入医疗保险门诊统筹基金，3％划入个人账户统筹基金，1％划入本人个人账户。
  选择不建个人账户的，按缴费基数的6％缴纳医疗保险统筹费，其中，4.5％划入医疗保险住院统筹基金，1.5划入医疗保险门诊统筹基金。
  （5）退休人员个人不缴纳城镇职工基本医疗保险费。
  （6）政府补贴。各级政府按行政区划内无管理主体企事业单位退休人员年度缴费基数之和的4.5％（其中个人账户3％，门诊统筹1.5％）予以补贴。政府补贴部分可以先从企事业单位改制计提的医疗保险费中支付，计提的医疗保险费用完后列入财政预算。
  （7）以上缴费标准各地必须在2011年底前执行到位。
  3．统一最低缴费年限。
  根据国家有关政策并结合衢州各地实际，制定享受退休人员医疗待遇的最低缴费年限，建立医疗保险待遇与缴费年限挂钩的激励机制。全市范围内，参保人员（1997年12月31日以前参加职工基本养老保险、1998年1月1日后退休的人员简称“中人”，1998年1月1日后首次参加职工基本养老保险的人员简称“新人”）退休以后要继续享受城镇职工基本医疗保险各项统筹项目待遇应符合下列缴费年限条件：
  （1）本意见实施前，已经参加城镇职工基本医疗保险的“中人”，到达法定退休年龄时，城镇职工基本医疗保险实际累计缴费年限满10年；“新人”城镇职工基本医疗保险累计实际缴费年限满15年。
  其中：各地在本意见实施前已参保的人员，住院医疗保险待遇和个人账户待遇仍按各地原规定的条件享受。但设置5年过渡期，2015年1月1日起按上述标准执行。
  本意见实施后，首次参加城镇职工基本医疗保险的“中人”，到达法定退休年龄时，累计城镇职工基本医疗保险实际缴费年限分别满15年；“新人”累计城镇职工基本医疗保险实际缴费年限分别满20年。
  （2）本意见实施前的个人账户实际缴费年限可以按1﹕1比例折算成门诊统筹实际缴费年限。
  （3）参保人员到达办理领取养老金手续时，某项享受医疗保险待遇的实际缴费年限不到规定条件的，可以在办理领取养老金手续前进行一次性补缴，补足规定的缴费年限。补缴的缴费基数和比例按办理补缴手续时的缴费标准确定。补缴的年限只计算缴费年限，不享受补缴年限时间段内的相关待遇。
  4．统一个人账户建账标准和管理。
  （1）本意见实施后，由社保经办机构建立和管理的医保个人账户建账标准统一调整为：在职人员３％，其中，１％从个人缴费中划入，2％从个人账户统筹基金中划入；退休人员3.5％，70岁以上退休人员4％，全部从个人账户统筹基金中划入。
  （2）城镇职工基本医疗保险个人账户纳入医疗保险卡统一管理。参保人员的个人账户资金由社保经办机构集中管理，设立专户。参保人员在医保定点医疗机构和定点零售药店使用个人账户支付符合有关规定的医疗费用，由社保经办机构统一按月与医保定点医疗机构和定点零售药店结算。
  （3）本意见实施前未由社保经办机构统一建立和管理医保个人账户的县（市、区）用人单位，建立城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度后，原则上不再由社保经办机构建立和管理医保个人账户。
  （4）随着城镇职工基本医疗保险制度的完善，城镇职工基本医疗保险制度逐步过渡到医疗保险门诊和住院“双统筹”保障模式，医保个人账户逐步改由用人单位按相关政策规定自建或不建。
  5．统一建立城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度。
  在1个自然年度内，参保人员在市内定点医疗机构发生的符合门诊统筹基金支付范围的普通门诊医疗费，由医疗保险门诊统筹基金和个人分别承担：
  （1）医疗保险门诊统筹基金支付设起付标准和最高支付限额。参保人员起付标准400元，全年统筹基金累计最高支付限额2000元。
  起付标准以下的门诊医疗费用由个人承担，起付标准以上最高支付限额以下的门诊医疗费用由基金和参保个人共同承担。
  （2）起付标准以上的门诊医疗费用基金按下列标准支付：
  年累计普通门诊医疗费起付标准以上至1000元（含1000元），在职参保人员在定点医疗机构就医的，统筹基金支付40%。
  年累计普通门诊医疗费1000元以上至2000元（含2000元），在职参保人员在定点医疗机构就医的，统筹基金支付50%。
  退休人员统筹基金支付比例，每段增加5个百分点。
  （3）参保人员在外地和非定点医疗机构发生的门诊医疗费用，门诊统筹基金不予支付。异地安置的退休人员门诊医疗保障采取包干形式解决，按各县（市、区）行政区划内上年度发病人员门诊统筹基金人均支付数发给。
  （4）具体实施办法另行制定。
  6．统一住院统筹待遇标准。
  参保人员发生的住院医疗费用（包括家庭病房医疗费用和特殊病种门诊医疗费用），由医疗保险住院统筹基金和个人分别承担：
  （1）按项目收费住院的待遇支付办法：
  城镇职工基本医疗保险住院统筹基金设起付标准和全年累计最高支付限额。住院统筹基金起付标准(以下简称起付标准)为800元。年度内多次住院，第二次起起付标准比上一次起付标准减少200元，第三次起不设起付标准。
  起付标准以下的住院医疗费用（包括家庭病房医疗费用和特殊病种门诊医疗费用）由个人承担，起付标准以上最高支付限额以下的住院医疗费用由基金和参保个人共同承担，主要由统筹基金支付，但个人也要负担一定比例。
  年累计住院医疗费起付标准以上至25000元（含25000元），统筹基金支付82%；
  年累计住院医疗费25000元以上至60000元（含60000元），统筹基金支付85%；
  年累计住院医疗费60000元以上至110000元（含110000元），统筹基金支付87%。
  退休人员统筹基金支付比例每段分别增加5个百分点。
  （2）单病种收费住院的待遇支付办法。
  医疗保险住院统筹基金不设起付标准。参保人员住院治疗列入基本医疗保险单病种收费的病种，参保人员个人自负相应的比例后由统筹基金支付，不再计算住院起付标准费用以及基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录中规定的政策自负费用（医疗服务设施支付标准规定的自负费用除外）。
  （3）精神病人按床日收费的住院待遇支付。
  参保人员住院治疗列入基本医疗保险精神疾病的病种，参保人员个人自负相应的比例后由统筹基金按床日规定金额支付。具体支付标准可根据定点医疗机构的等级和费用水平确定。
  （4）一个年度内设起付标准的有效次数含按单病种收费住院和精神病床日收费住院等各类结算办法住院的次数；在全市范围内不同行政区域之间医保关系转移的，同一年度内在各地住院的次数应累计计算。
  （5）住院医疗费用为包括按项目收费住院、按单病种收费住院和精神病床日收费住院等各类结算办法住院发生的符合基金支付范围的医疗费用。
  （6）全年统筹基金累计最高支付限额110000元（家庭病床医疗费用、特殊病种门诊医疗费用和住院医疗费用合并计算），起付标准和最高支付限额可根据基金收支、社会经济发展和医疗消费水平变化等情况以及上级要求适时调整。
  家庭病房和特殊病种范围和门诊就医办法另行修订。
  （7）参保人员因病确须转上级医院就医的，在本地定点医疗机构住院的须由定点医疗机构建议并经社保经办机构同意；直接要求转上级医院就医的，须由参保人员本人到社保经办机构申请，经社保经办机构检查审定后转出。其住院医疗费用先由个人适当负担，转市外省内定点医疗机构的，自负5%，转省内非定点医疗机构的，自负10%，转省外医疗机构的，自负15%，再按相关规定享受医保待遇。未经批准自行转院就医的，其医疗费用统筹基金不予支付。省外医疗费用中的药品和医疗服务价格高于浙江省药品和医疗服务价格的按浙江省药品和医疗服务价格执行。
  参保人员在衢州市范围内参保地以外其它县（市、区）定点医疗机构就医的，须报经参保地社保经办机构审批同意并按转院管理，但待遇享受按本地医院就医管理，不设自理比例。
  7．统一政策调整。
  实行市级统筹后，城镇职工基本医疗保险主要政策统一由市政府出台，全市统一执行。配套实施细则和规范性文件由市社会保障及相关职能部门统一制定并组织实施。确实需要由县（市、区）出台的规范性文件，按管理权限上报审核后发文实施。
  上述1、6、7项政策自2010年1月1日起执行；3、4、5项政策自2010年7月1日起执行，其中4、5项县（市）可自2011年1月1日起执行。
  （二）统一“两定”单位管理。
  建立全市定点医疗机构、定点零售药店（简称“两定”单位）统一监管机制，推行信用等级制度等，并引入准入退出竞争机制，完善医疗服务管理和考核办法。相关管理制度和考核办法由市社会保障、财政、卫生及其他相关行政部门统一制定。
  “两定”单位的资格仍由市、县（市）社会保障行政部门根据市定标准和相关规定审定。审定后报市社会保障行政部门备案。市、县（市、区）社会保险经办机关负责“两定”单位的确定，并与之签订定点服务协议，明确各自的权利和义务。
  市社会保障部门负责全市的城镇职工基本医疗保险“两定”单位的稽核监督，县（市、区）社会保障部门负责本行政辖区内的城镇职工基本医疗保险“两定”单位的稽核监督。
  全市经办机构要加强协调配合，共同做好城镇职工基本医疗保险基金和“两定”单位的监管工作。市内跨县（市、区）就医的，费用审核仍由参保地经办机构自行负责，实地稽核检查由参保地经办机构委托就医地经办机构承担。市级经办机构要定时不定时地组织对全市城镇职工基本医疗保险基金和“两定”单位的监管工作进行监督检查，发现问题及时进行处理。
  （三）统一业务经办与信息管理。
  建立统一规范的业务流程，统一内部考核办法，逐步实现标准化管理。城镇职工基本医疗保险基金征缴、医疗待遇支付、医疗管理服务等业务执行全市统一经办流程。
  各地城镇职工基本医疗保险信息管理统一纳入衢州市“多险合一”信息系统管理，使用全市统一的应用软件，建立统一的医疗保险网络系统，实现全市范围内医疗保险“一卡通”，参保人员可以在全市范围内的“两定”单位选择就医购药，实现医保经办机构和“两定”单位直接联网结算。
  （四）统一编制和实施全市城镇职工基本医疗保险基金预算。
  按照市、县（市、区）责任分担原则，全市每年统一编制城镇职工基本医疗保险基金预算。预算编制需综合考虑上年度预算执行情况、预算年度各地经济社会发展状况以及基本医疗保险工作计划等因素。其中，城镇职工基本医疗保险基金收入预算应综合考虑上年度实际参保人数、预算年度扩面征缴计划、职工工资增长、当地财政补助、利息收入、转移收入和其他收入等因素；城镇职工基本医疗保险基金支出预算应综合考虑城镇职工基本医疗保险基金支出、享受对象增减变动、待遇调整计划、上解上级支出、转移支出和其他支出等因素。
  （五）统一管理，分级使用城镇职工基本医疗保险基金。
  市级统筹实施前各地累计结余的城镇职工基本医疗保险基金仍留存当地，纳入同级财政专户管理。实行市级统筹后，各地必须严格执行城镇职工基本医疗保险基金收支预算，当期结余基金留存当地，用于弥补本地以后年度基金缺口。基金预算中的收支缺口，由当地历年基金结余、地方财政补助和市级调剂金解决。对因市里出台减收增支政策造成的基金收支缺口，由市里及时调整基金预算，并给予适当调剂补助。对因其他原因造成的基金收支缺口，由当地县（市、区）政府负责解决。动用当地历年基金结余的，需报经市社会保障、财政部门批准。解决基金收支缺口时，动用当地历年基金结余的比例，支付能力在10个月以下的，最高不超过缺口额的30%；支付能力在10个月以上、15个月以下的，最高不超过缺口额的50%；支付能力在15个月以上的，一般不低于缺口额的70%。
  市级调剂金使用坚持风险共济与地方责任相结合原则，市级调剂金调剂补助数额原则上不超过当地财政对缺口专项补助的金额。享受市级调剂金调剂补助的地方，要切实加强监督管理，完善管理制度，增收节支，尽快实现基金收支平衡。
  为提高基本医疗保险市级调剂补助能力，从市级统筹实施之月起，市级调剂金上缴比例统一为上年医疗保险门诊和住院统筹基金缴费部分的2%。市级调剂金保障能力达到全市2个月支付水平时，停止上缴。市级调剂金入不敷出时，由各级政府安排资金给予补助，并适时调整上缴比例。
  （六）加强城镇职工基本医疗保险基金和市级调剂金监督管理。
  建立健全有关规章制度，依法加强对城镇职工基本医疗保险基金和调剂金的监督管理。城镇职工基本医疗保险基金和调剂金要纳入财政专户，严格实行收支两条线，做到专款专用，严禁截留、挤占和挪用。建立健全行政监督、专门监督、社会监督、内部控制相结合的监督体系，对城镇职工基本医疗保险基金和调剂金收缴、使用、管理等各环节实行全过程监控，确保城镇职工基本医疗保险基金和调剂金保值增值和健康运行。
  （七）建立城镇职工基本医疗保险工作目标考核机制。
  市政府将城镇职工基本医疗保险工作纳入对市、县（市）政府工作目标责任制考核范围，每年对各地城镇职工基本医疗保险制度和政策执行情况、市级统筹目标任务完成情况和基金预算执行情况进行考核。对工作成绩突出的给予奖励；因工作不力，影响基金收支平衡和支付能力稳定提高的实行行政问责，对由此造成的基金减收增支，市级调剂金不予调剂。
  城镇职工基本医疗保险基金市级统筹预算管理办法、市级调剂金监督管理办法和工作目标考核办法由相关职能部门另行制定。
  四、工作要求
  开展城镇职工基本医疗保险市级统筹，是深化医药体制改革的重要内容，是加快推进医疗保险制度建设的重要措施，是增强医疗保险保障能力的有效途径。各级政府及有关部门和单位要高度重视，加强领导、明确分工、落实责任，精心组织、搞好协调、密切配合，认真抓好各项政策措施的落实。要采取有力措施，继续大力做好城镇职工基本医疗保险扩面工作，进一步强化基金征缴，积极拓展筹资渠道，健全用人单位缴费、个人缴费和政府投入相结合的城镇职工基本医疗保险基金多元筹措机制。同时，要按照《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《浙江省人民政府关于建立社会保障资金多渠道筹措机制的意见》 （ 浙政发〔2004〕36号）精神，进一步优化财政支出结构，加大对城镇职工基本医疗保险的投入。市人劳局、财政局、地税局、卫生局等部门要加强对城镇职工基本医疗保险市级统筹实施工作的督查和指导，及时研究解决实施过程中遇到的新情况、新问题，确保我市城镇职工基本医疗保险市级统筹工作顺利推进。