丽水市人民政府关于印发丽水市全民医疗保险办法的通知【2021年修订版】
丽政发〔2017〕70号
税谱®提示：根据2019年11月25日《 丽水市人民政府办公室关于公布市政府及市政府办公室行政规范性文件清理结果的通知》 （ 丽政办发〔2019〕50号）规定，继续施行
税谱®提示：根据《 丽水市人民政府办公室关于修改和废止部分行政规范性文件的通知》 （ 丽政办发〔2021〕36号）规定，第一条修改为：“建立健全本市全民医疗保险制度，维护参保人员的基本医疗保险权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《浙江省医疗保障条例》《健康浙江2030行动纲要》等法律法规和政策规定，结合本市实际，制定本办法。”
将第六条第一款修改为：“基本医疗保险实行市级统收统支，并按照部分累积制和现收现付制不同分为职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。”
将第七条第一款“市人力资源和社会保障局”修改为“市医疗保障局”，“各县（市、区）人力资源和社会保障局”修改为“各县（市、区）医疗保障局；将第二款“市社会保险事业管理局”修改为“市医疗保险服务中心”，“各县（市、区）社会保险事业管理局(中心）”修改为“各县（市、区）医疗保险经办机构”；将第三款修改为“财政、税务、人力社保、农村农业、卫生健康、退役军人事务、市场监管、民政、教育、工会、老龄委以及残联等部门或社会组织在各自职责范围内负责与医疗保险相关的工作。”
将第八条第一款修改为“用人单位及其职工，应当参加职工基本医疗保险。”将第二款修改为：“学生和未成年城乡居民、超过法定退休年龄按月领取城乡居民养老保险待遇的城乡居民参加城乡居民基本医疗保险。”将第三款修改为：“本条第二款规定之外的其他城乡居民可以选择参加职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险。”
将第九条第一款“一档”修改为“职工基本医疗保险”；将第二款“二档”修改为“城乡居民基本医疗保险”；将第三款修改为“用人单位缴费比例以及城乡居民基本医疗保险个人缴费标准和年度政府补助标准由市政府结合本地经济发展实际另行确定。”
将第十一条第一款修改为：“参保人员达到法定退休年龄办理按月领取养老金手续时，职工基本医疗保险缴费年限累计满20年的，不再缴纳基本医疗保险费，不满20年的，须在办理按月领取养老金手续时一次性补足或按月延续缴纳。”将第二款“一档”修改为“职工基本医疗保险”；将第三款“二档”修改为“城乡居民基本医疗保险”。
将第十四条修改为：“基本医疗保险基金按照‘制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体’要求，全面做实基本医疗保险市级统筹，市域范围实现筹资责权对等、待遇享受公平、经办服务无差别的高质量医疗保障。”
将第十五条第二款、第三款删除。
将第十七条删除。
将第十九条第二款中“市人力资源和社会保障局”修改为“市医疗保障主管部门”。
将第二十条“一档”修改为“职工基本医疗保险”。
将第二十一条第二款修改为：“当年资金主要用于支付参保人员当年门诊医疗费用，历年结余资金可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女因病情需要发生的医疗费用以及参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。”
将第二十四条第一款的“一档”修改为“职工基本医疗保险”，将第二款的“二档”修改为“城乡居民基本医疗保险”。
此条增加第四款：“参保人员患病住院期间不同时享受门诊医疗待遇”。
将第二十五条第二款的“一档”修改为“职工基本医疗保险”；将第三款修改为：“城乡居民基本医疗保险：起付标准至10万元以下部分，基本医疗保险统筹基金分别支付69%（含市外就医，其中符合卫生健康部门转诊规定转至定点三级医疗机构、转诊信息实时传送至医保结算系统的，报销比例按70%）、75%（在参保地医共体牵头（二级）医院的住院报销比例为79%）、80%（在参保地社区卫生服务机构的住院报销比例为84%，其中由上级定点医疗机构下转至社区卫生服务机构、转诊信息实时传送至医保结算系统的，报销比例提高至89%），10万元（含）以上部分按70%支付。”
将第二十七条第二款修改为：“纳入慢性病特殊病种门诊医疗管理的具体病种及管理办法由市医疗保障主管部门另行制定。”
将第二十八条的“一档”修改为“职工基本医疗保险”，“二档”修改为“城乡居民基本医疗保险”。
将第二十九条第二款修改为：“转诊及签约规定由市卫生健康主管部门会同市医疗保障、市财政等相关行政部门另行制定。”
将第三十条删除。
将第三十二条第三款的“一档”修改为“职工基本医疗保险”，“二档”修改为“城乡居民基本医疗保险”。
将第三十三条第一款修改为：“一个基本医疗保险结算年度内，按规定纳入大病保险支付范围的医疗费用，扣除个人承担的大病保险起付标准后，由大病保险资金和参保人员按照规定比例共同承担。大病保险待遇向困难人员适度倾斜。大病保险资金起付标准、支付比例及年度最高支付限额由市医疗保障主管部门会同市财政部门共同确定并报市政府批准后执行。”
将第三十四条“市人力资源和社会保障局”修改为“市医疗保障主管部门”，将“市财政局”修改为“市财政部门”。
将第三十五条第一款“市人力资源和社会保障局”修改为“市医疗保障主管部门”，将“市财政局”修改为“市财政部门”。
将第三十六条第一款“市人力资源和社会保障局”修改为“市医疗保障主管部门”；将第二款删除。
将第四十二条第二款“各级人力资源和社会保障局”修改为“各级医疗保障主管部门”。
将第四十六条修改为“参保人员在定点医药机构就医购药发生的实时结算费用。属个人负担的医疗费用由本人和定点医药机构直接结算；属基本医疗保险基金支付的，由医疗保险经办机构与定点医药机构按医疗保险规定统一结算。”
将第四十七条修改为：“市医疗保障主管部门建立健全基本医疗保险基金总额预算管理下的多元复合式医保支付方式，建立健全支付方式评估、监测机制，指导和监督定点医药机构合理控制医疗费用，提高基本医疗保险基金使用效益和医药服务质量。”
将第四十八条第一款“市人力资源和社会保障局”修改为“市医疗保障主管部门”。增加第四十八条第二款“定点医药机构医保医师、药师职称评定时，相关部门应当查询其是否存在违反医疗保障规定的医药服务行为记录。”
将第四十九条修改为：“用人单位未按规定办理社会保险登记、未按时足额缴纳医疗保险费的，按《中华人民共和国社会保险法》《浙江省医疗保障条例》等有关规定处理。”
将第五十条修改为：“定点医药机构、参保人员以及基本医疗保险相关工作部门违反本办法相关规定的，按照《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《浙江省医疗保障条例》等相关规定处理。”
将第五十一条修改为：“参保人员在市外已经参加职工或城乡居民基本医疗保险并享受相应的医疗保险待遇的，同一医疗保险待遇本市基本医疗保险统筹基金不再支付。”
将第五十四条第一款“市人力资源和社会保障局”修改为“市医疗保障主管部门”；第二款修改为“生育保险按照国家和省有关规定与职工基本医疗保险合并实施。”
将第五十五条修改为“参保人员失业期间享受失业保险待遇的，其职工基本医疗保险费由失业保险基金支付，本人不缴纳。”第五十五条增加第二款“享受失业保险待遇期满或者失业后不享受失业保险待遇的失业人员，可以作为灵活就业人员由其本人连续缴纳职工基本医疗保险费，并按照规定享受职工基本医疗保险待遇。”
将第五十六条第二款修改为“1-6级革命伤残军人医疗保障待遇由市退役军人事务主管部门会同市医疗保障、市财政等相关职能部门另行制定。”
将第五十七条修改为“本办法自2021年7月1日起施行，本市（含各县<市、区>）其他基本医疗保险文件与本办法不符的，以本办法为准。”
税谱®提示：根据《 丽水市人民政府办公室关于公布行政规范性文件清理结果的通知》 （ 丽政办发〔2022〕66号）规定，继续有效
各县（市、区）人民政府，市政府直属各单位：
《丽水市全民医疗保险办法》已经市政府第11次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。
丽水市人民政府
2017年11月27日
第一章 总则
第一条 为建立健全本市全民医疗保险制度，维护参保人员的基本医疗保险权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《浙江省医疗保障条例》《健康浙江2030行动纲要》等法律法规和政策规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条 本市实行多层次的全民医疗保险制度。政府建立基本医疗保险制度和大病保险制度，积极推进多形式补充医疗保险制度建设。
第三条 全民医疗保险遵循人人公平享有基本医疗保障的原则，坚持覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度以及多层次可持续的基本原则，坚持保障水平与本市经济发展相适应的原则。
第四条 市、县（市、区）人民政府应当将全民医疗保险事业纳入国民经济和社会发展规划，对全民医疗保险事业给予组织和经费保障，完善技术支持；应组织本行政区域内符合本办法规定条件的用人单位和个人参加全民医疗保险，将全民医疗保险政府补助列入财政预算。
第五条 本办法适用范围：
（一）本市所有用人单位及其职工；
（二）本市户籍城乡居民和灵活就业人员；
（三）享受本市按月领取职工养老保险待遇或失业保险待遇人员；
（四）本市各类全日制在校学生（含幼托机构在托儿童）；
（五）与本市户籍人口形成婚姻关系的非本市户籍人员以及取得《浙江省居住证》非本地户籍人口。
第六条 基本医疗保险实行市级统收统支，并按照部分累积制和现收现付制不同分为职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。
大病保险实行全市统一管理。
第七条 市医疗保障局主管本市全民医疗保险工作，负责全民医疗保险统筹规划、政策制定、监督管理和实施等相关工作。各县（市、区）医疗保障局负责本地全民医疗保险制度实施相关工作。
市医疗保险服务中心负责全市全民医疗保险业务经办流程的规范和业务指导工作；承担全市大病保险、市本级基本医疗保险以及补充医疗保险业务经办工作。各县（市、区）医疗保险经办机构根据同级医疗保险管理行政职能负责本地全民医疗保险业务经办工作。
财政、税务、人力社保、农村农业、卫生健康、退役军人事务、市场监管、民政、教育、工会、老龄委以及残联等部门或社会组织在各自职责范围内负责与医疗保险相关的工作。
第二章 基本医疗保险
第八条 用人单位依法为职工参加职工基本医疗保险。
学生和未成年城乡居民、超过法定退休年龄按月领取城乡居民养老保险待遇的城乡居民参加城乡居民基本医疗保险。
本条第二款规定之外的其他城乡居民可以选择参加职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险。
参加基本医疗保险的人员统称参保人员。
第九条 职工基本医疗保险筹资由用人单位以本单位上年度在职职工工资总额为缴费基数，按不低于6%的比例缴纳，职工个人以本人上年度工资总额为缴费基数，按2%缴纳。参保职工基本医疗保险的城乡居民和灵活就业人员，单位缴费和个人缴费部分均由个人缴纳。
城乡居民基本医疗保险筹资由参保人员个人缴费和政府补助构成。个人年度缴费标准原则上按照上年度全市城镇居民人均可支配收入的1%确定。
职工基本医疗保险用人单位缴费比例以及城乡居民基本医疗保险个人缴费标准和年度政府补助标准由市政府结合本地经济发展实际另行确定。
第十条 基本医疗保险费的征缴按国家、省及本市有关规定执行。
第十一条 参保人员达到法定退休年龄办理按月领取养老金手续时，职工基本医疗保险缴费年限累计满20年的，不再缴纳基本医疗保险费，不满20年的，须在办理按月领取养老金手续时一次性补足或按月延续缴纳。
下列情况视同为职工基本医疗保险累计缴费年限：本办法实施前参加城镇职工基本医疗保险的缴费年限；参保地城镇职工基本医疗保险制度实施前按国家和省有关规定可计算为连续工龄的年限；外市按规定转入本市的城镇职工基本医疗保险缴费年限。
城乡居民基本医疗保险参保人员不执行本条规定。
第十二条 基本医疗保险基金来源为：
（一）用人单位、参保人员缴纳的基本医疗保险费及其利息；
（二）财政补助；
（三）依法应纳入基本医疗保险基金的其他收入。
第十三条 基本医疗保险基金及其运营收益、基本医疗保险各项待遇，按国家规定免征税费。
基本医疗保险基金的银行计息办法，按照国家和省、市相关规定执行。
第十四条 基本医疗保险基金按照“制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体”要求，全面做实基本医疗保险市级统筹，市域范围实现筹资责权对等、待遇享受公平、经办服务无差别的高质量医疗保障。
第十五条 基本医疗保险基金依法实行预决算制。基金当期收不抵支时，通过历年累计结余资金解决；历年累计结余不足支付的，通过调整筹资标准或加大政府补助等办法解决。
第十六条 基本医疗保险基金出现支付缺口或发生重大、突发性支付风险的，按规定使用当地社会保障风险准备金。
第十七条 删除
第十八条 基本医疗保险基金用于支付参保人员在基本医疗保险定点医药机构发生的符合规定的门诊、住院医疗费用（以下简称医疗费用）。
第十九条 纳入基本医疗保险基金支付的医疗费用应符合国家、省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录等规定。
浙江省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录中乙类药品、医疗服务项目和医用材料个人自理比例由市医疗保障主管部门另行确定。
第二十条 职工基本医疗保险建立个人账户，建账标准如下：
在职人员按本人当月缴费基数的2.5%建账，退休人员按本人上年度月平均退休费的2.5%建账。
国家和省级对个人账户建账有其他规定的，从其规定。
第二十一条 个人账户资金分当年资金和历年结余资金。
当年资金主要用于支付参保人员当年门诊医疗费用。历年结余资金可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女因病情需要发生的医疗费用以及参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。
第二十二条 个人账户当年资金管理按照基本医疗保险统筹基金管理规定执行。
第二十三条 个人账户资金归个人所有，可以结转、继承。个人账户资金转移办法按国家和省有关规定执行；参保人员死亡的，个人账户余额按法定程序继承。
第二十四条 职工基本医疗保险参保人员当年发生的门诊医疗费用，先纳入个人账户当年资金支付，超过个人账户当年资金额度部分，在市域范围内基本医疗保险定点社区卫生服务机构以及等级医院发生的，基本医疗保险统筹基金按50%支付，在市域内其他医疗机构发生的，按40%支付。基本医疗保险统筹基金支付限额为5000元。
城乡居民基本医疗保险参保人员门诊医疗费用在300元以上的部分，在市域范围内基本医疗保险定点社区卫生服务机构以及等级医院发生的，基本医疗保险统筹基金按40%支付，到市域内其他医疗机构按30%支付。基本医疗保险统筹基金支付限额为3000元。
签约参保人员在符合规定的基层医疗机构就医并实时报结的，基本医疗保险统筹基金支付比例在前款基础上提高20个百分点。
参保人员患病住院期间不同时享受门诊医疗待遇。
第二十五条 参保人员在基本医疗保险定点的三级、二级及以下医疗机构、社区卫生服务机构住院发生的医疗费用，先由个人负担1000元起付标准后再按以下规定支付：
职工基本医疗保险：起付标准至15万元以下部分，在职人员基本医疗保险统筹基金支付比例分别为83%、87%和92%，退休人员分别提高3个百分点；支付额在15万元（含）以上部分按90%支付。
城乡居民基本医疗保险：起付标准至10万元以下部分，基本医疗保险统筹基金分别支付69%（含市外就医，其中符合卫生健康部门转诊规定转至定点三级医疗机构、转诊信息实时传送至医保结算系统的，报销比例按70%）、75%（在参保地医共体牵头（二级）医院的住院报销比例为79%）、80%（在参保地社区卫生服务机构的住院报销比例为84%，其中由上级定点医疗机构下转至社区卫生服务机构、转诊信息实时传送至医保结算系统的，报销比例提高至89%），10万元（含）以上部分按70%支付。
第二十六条 参保人员到市外省内、省外境内医疗保险定点医疗机构就医的，个人分别自理10%、20%后按三级医院标准支付。
参保人员因疾病治疗需要，经三级公立医院转诊到境内非医疗保险定点医疗机构住院治疗的，个人自理40%后按三级医疗机构标准支付。
第二十七条 参保人员在定点医疗机构发生的慢性病特殊病种门诊医疗费用，按同档本地二级医疗机构住院标准支付。
纳入慢性病特殊病种门诊医疗管理的具体病种及管理办法由市医疗保障主管部门另行制定。
第二十八条 职工基本医疗保险参保人员年度门诊和住院医疗费用，基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额合计为30万元；城乡居民基本医疗保险合计为18万元。
第二十九条 参保人员就诊需遵守转诊规定。未按规定转诊的需个人先自理10%或自理比例提高10个百分点。
转诊及签约规定由市卫生健康主管部门会同市医疗保障、市财政等相关行政部门另行制定。
第三十条 删除
第三章 大病保险
第三十一条 参保人员须同时参加大病保险；未参加基本医疗保险的人员不能单独参加大病保险。
第三十二条 大病保险实行市级统筹，所需资金由个人和单位、政府共同承担。
单位和政府承担部分由基本医疗保险统筹基金按上年度末参保人数乘以大病保险年度人均筹资额的60%统一划拨，个人承担部分按照40%缴纳。
职工基本医疗保险个人承担部分从个人账户中统一划拨，城乡居民基本医疗保险个人承担部分在基本医疗保险参保缴费时一并缴纳。
第三十三条 一个基本医疗保险结算年度内，按规定纳入大病保险支付范围的医疗费用，扣除个人承担的大病保险起付标准后，由大病保险资金和参保人员按照规定比例共同承担，大病保险待遇向困难人员适度倾斜。大病保险资金起付标准、支付比例及年度最高支付限额由市医疗保障主管部门会同市财政部门共同确定并报市政府批准后执行。
下列费用纳入大病保险支付范围：
（一）符合基本医疗保险支付规定，并经基本医疗保险基金支付后由个人负担的医疗费用。
（二）按规定纳入大病保险支付的基本医疗保险目录外药品费用。
第三十四条 市医疗保障主管部门会同市财政部门根据大病保险待遇水平及基金收支情况确定年度具体筹资标准，并按规定收缴大病保险费。
第三十五条 大病保险经办业务采取政府招标方式选择商业保险机构承办。具体由市医疗保障主管部门会同市财政部门提出方案报市政府同意后实施。
承办大病保险的商业保险公司必须符合国家和省、市相关规定。
第四章 补充医疗保险
第三十六条 市医疗保障主管部门会同相关部门制定补充医疗保险具体办法，报市政府同意后组织实施。
第三十七条 用人单位及参保人员根据实际选择参加补充医疗保险。
第三十八条 补充医疗保险着重减轻参保人员符合基本医疗保险和大病保险支付范围内个人负担的医疗费用，适当考虑基本医疗保险和大病保险支付范围外的医疗费用负担。
第三十九条 国家机关事业单位参加补充医疗保险，所需资金按规定纳入原渠道列支；其他用人单位按规定列入企业成本核算。
第四十条 积极发挥商业保险公司对基本医疗保险的补充作用。补充医疗保险具体业务可通过政府采购方式确定商业保险公司承办。
第四十一条 补充医疗保险可按照本市基本医疗保险有关规定进行监督管理。
第五章 医疗医药管理
第四十二条 医疗保险有关医药服务实行定点管理。
各级医疗保障主管部门应根据医疗资源配置和参保人员分布，以及医疗保险管理能力等实际情况，合理确定医疗保险定点服务应当具备的基本条件并向社会公布。
第四十三条 定点医药机构实行属地管理、全市互认。
第四十四条 经核实评估符合基本条件的医药机构，与医疗保险经办机构签订定点服务协议后，为参保人员提供医疗保险服务。
第四十五条 定点医药机构必须按规定为参保人员提供基本医疗保险服务，遵守医疗保险服务协议，遵守各项医疗规章制度，科学合理地实施诊疗与用药，为参保人员提供优质医疗服务。
第四十六条 参保人员在定点医药机构就医购药发生的实时结算费用，属个人负担的医疗费用由本人和定点医药机构直接结算；属基本医疗保险基金支付的，由医疗保险经办机构与定点医药机构按医疗保险规定统一结算。
第四十七条 市医疗保障主管部门建立健全基本医疗保险基金总额预算管理下的多元复合式医保支付方式，建立健全支付方式评估、监测机制，指导和监督定点医药机构合理控制医疗费用，提高基本医疗保险基金使用效益和医药服务质量。
第四十八条 市医疗保障主管部门根据国家和省有关规定，会同相关部门建立健全医疗保险费用结算、医保医师管理、定点医药机构监督管理及考核评价等配套制度。
定点医药机构医保医师、药师职业技术资格评定时，市人力社保局、市卫生健康委等相关部门应当查询其是否存在违反医疗保障规定的医药服务行为记录。
第六章 法律责任
第四十九条 用人单位未按规定办理社会保险登记、未按时足额缴纳医疗保险费的，按《中华人民共和国社会保险法》《浙江省医疗保障条例》等有关规定处理。
第五十条 定点医药机构、参保人员以及基本医疗保险相关工作部门违反本办法相关规定的，按照《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《浙江省医疗保障条例》等相关规定处理。
第五十一条 参保人员在市外已经参加职工和城乡居民基本医疗保险并享受相应的医疗保险待遇的，同一医疗保险待遇本市基本医疗保险统筹基金不再支付。
第五十二条 用人单位、参保人员、定点医药机构等认为各级医疗保险经办机构的具体行政行为侵犯其合法权益的，可以向医疗保险经办机构申请复核，也可依法提起行政复议或行政诉讼。
第七章 附则
第五十三条 本办法所称的基本医疗是指符合国家和省、市有关医疗保险用药、医疗服务、医用耗材等相关规定的医疗服务。
本办法所称的大病保险是根据国家和省相关规定在基本医疗保障的基础上，针对个人负担较重的医疗费用及特殊用药需求给予进一步的保障，是基本医疗保险的延伸和拓展。
本办法所称的补充医疗保险是指为满足参保人员不同层次的医疗保障需求，根据省、市相关规定，结合本市实际而建立的多形式的地方性补充医疗保险。
第五十四条 根据国家、省相关要求及基本医疗保险基金收支情况，需对缴费标准和待遇支付标准等做调整的，由市医疗保障主管部门会同相关部门提出意见，报市政府批准后执行。
生育保险按照国家和省有关规定与职工基本医疗保险合并实施。
第五十五条 参保人员失业期间享受失业保险待遇的，其职工基本医疗保险费由失业保险基金支付，本人不缴纳。
享受失业保险待遇期满或者失业后不享受失业保险待遇的失业人员，可以作为灵活就业人员由其本人连续缴纳职工基本医疗保险费，并按照规定享受职工基本医疗保险待遇。
第五十六条 离休人员及其未就业配偶医疗待遇按现行规定执行。
1-6级革命伤残军人医疗保障待遇由市退役军人事务主管部门会同市医疗保障、市财政等相关职能部门另行制定。
第五十七条 本办法自2021年7月1日起施行，本市（含各县<市、区>）其他基本医疗保险文件与本办法不符的，以本办法为准。
就《丽水市全民医疗保险办法》（丽政发〔2017〕70号，以下简称《办法》）的有关政策解读如下：
一、《丽水市全民医疗保险办法》制定出台的背景是什么？
答：2016年省委召开全省卫生与健康大会，确立了“健康浙江”建设的战略目标，时任省长的车俊明确提出医保改革要力争在“参保全覆盖、统一医保制度、完善大病保险政策”等三方面取得新突破。随后《健康浙江2030行动纲要》中明确全省要按照全覆盖、保基本、多层次、可持续的原则，健全完善以基本医保为主体、大病保险为延伸、医疗救助为托底、社会慈善和商业保险为补充的多层次医疗保障体系，加强职工医保和城乡居民医保政策衔接，合理提高城乡居民医保待遇水平，逐步实现职工医保和城乡居民医保向统一的全民健康保险过渡。结合丽水本地实际，我市在以县为单位的基本医疗保险制度上实行市级统筹，虽然统一了主要政策，但各地原有政策仍然不同程度继续有效，加上基本医疗保险城乡存在二元制问题，以及政策实施多年来的调整完善，导致医疗保险体系存在明显的制度碎片化问题。
二、《办法》制定的总体思路是什么？
答：围绕切实解决因医疗保障领域城乡分割、区域分割、项目分割和多层次保障体系分割所带来的一系列矛盾和问题，制定丽水市全民医疗保险办法，建立多层次的医疗保险制度。整合全市职工医保和城乡居民医保制度，着力解决医保制度碎片化问题；提高基金统筹层次，着力增强基金抗风险能力；稳步提高保障水平，改进医保个人账户，着重提高门诊统筹报销比例和支付限额，并引入签约医师制度；完善医保差别化支付制度，助力“双下沉、两提升”的长效机制以及分级诊疗和双向转诊制度的建设工作。
三、《办法》的主要内容是什么？
（一）主体框架
按照以基本医疗保险为基础、大病保险为延伸和拓展、多形式补充医疗保险办法为补充的工作思路，将全市医疗保险制度体系统一为三个层次。第一层次为基本医疗保险。整合现行职工医保、居民医保和高额补充医疗保险制度并延续目前的待遇水平，设置二档，一档对应原职工基本医疗保险及其高额补充医疗保险，二档对应原城乡居民医保及其高额补充医保。允许劳动年龄段的城乡居民选择参加一档或二档。第二层次是大病保险，与现行大病保险制度一致，覆盖范围上扩大到所有基本医疗保险参保人员，另外在待遇水平上有所突破。第三层次为补充医疗保险。按照逐步建立多形式的补充医疗保险办法的思路，开展补充保险制度建设，根据市政府对扶持商业保险、精准扶贫的要求建立低收入农户补充医疗保险；逐步探索其他形式的地方性补充医疗保险办法。
（二）主要内容
1.参保范围。用人单位及其职工（包括退休职工）参加一档，法定劳动年龄段以外的城乡居民参加二档，劳动年龄段的城乡居民可以选择参加二档，也可以灵活就业身份选择参加一档，以体现医保制度的公平性。所有基本医疗保险参保人都参加大病保险。补充医疗保险部分，由用人单位或参保人员结合实际选择参保。另外，参保范围上增加了取得浙江省居住证的长期居住人员。
2.待遇水平。基本医疗保险待遇水平上按照适当提高平稳过渡的原则设定，具体从以下几方面说明：
①全面建立个人账户。根据国家和省厅对个人账户提出改进职工医保个人账户的要求，为所有一档参保人员建立个人账户。增加个人2%的缴费，缴费部分全部进入个人账户，统筹基金另外按0.5%划入；退休人员建账标准按照在职职工执行，全部由统筹基金划入。当年发生医疗费用先从个人账户支付，不足支付的按规定纳入门诊统筹和住院统筹支付。
②门诊待遇上有明显提高。本次我们将结合社区医疗机构责任医师签约服务制度和分级诊疗制度，设置门诊统筹待遇标准：个人账户额度为起付线，社区卫生服务机构和等级医院按50%报销，其他医疗机构40%；在签约机构的提高20个百分点，未按规定转诊的降低10个百分点，最高支付限额提高到5000元。二档参保人员年度门诊医疗费用个人先自负300元，社区卫生服务机构和等级医院按50%报销，其他医疗机构40%；在签约机构的提高20个百分点，未按规定转诊的降低10个百分点，最高支付限额提高到3000元。
③住院支付标准结构调整。我市现有住院待遇水平处于全省中等偏上，因此按照维持整体待遇水平不变同时减少报销共付段的要求，对住院待遇进行局部结构性调整。住院报销比例上，一档在职职工15万元以下的费用在基层社区卫生服务机构报销92%、二级及以下医疗机构87%、三级医疗机构83%，退休人员在此基础上增加三个百分点，15万元以上的报销比例延续现行规定。二档延续现行规定不变。支付限额适当提高，一档从28万元提高到30万元，二档从15万元提高到18万元；一、二档的住院起付线统一为1000元。特殊病种门诊医疗待遇统一按二级医院住院标准报销，相当于一档提高1-3个百分点，二档提高5个百分点，通过提高报销比例引导参保人员病情稳定后转向门诊治疗，减少基金浪费。
④大病保险待遇有所突破。在起付线、最高支付限额等大病待遇上延续现行政策不再调整；根据省厅的统一部署，报销比例提高到60%，另外，将门诊统筹支付限额以上部分门诊医疗费用累积到大病保险的保险范围，主要是考虑慢性重症疾病患者个人负担减轻，同时也避免这部分人群因待遇差从门诊治疗专向住院治疗。
3.筹资标准。基本医疗保险一档缴费基数和缴费比例与职工医保制度衔接，原职工医保和高额补充医疗保险的筹资标准合并后单位缴费标准为缴费基数的5.3%，个人2%。由于7.3%筹资标准不足以支撑本办法待遇调整的支出，考虑到全省各地市的筹资标准，我们按照“量力而行、尽力而为”的思路，在平衡企业负担和财政支付压力的基础上，提出如下筹资方案：一档用人单位方面，缴费标准提高到不低于6%，具体由各地自行确定，理由是待遇水平的提高必然要增加筹资标准，在目前我市筹资水平明显低于其他地市，以及本市机关事业单位的基础上，适当提高0.7左右的缴费比例，相对合理，另外，省人力社保厅近期提出最低缴费比例不得低于6%的意见。个人方面，全部按2%缴费；理由是延续本市现有做法，而且全省层面，建立个人账户的缴费部分均是按2%缴纳。二档筹资仍然延续现行做法，由参保人本人和政府补助构成，具体年度缴费标准由各县（市、区）政府结合本地经济发展实际及城乡居民人均可支配收入确定，其中个人缴费不得低于政府补助标准的二分之一。大病保险费统筹基金60%、个人缴费40%分担的要求筹资，不再全部由基本医疗保险统筹基金承担；其中个人缴费从个人账户划转。补充医疗保险缴费按照“以支定收、收支平衡、略有结余”的原则另行确定。