浙江省医疗保障局浙江省民政厅浙江省财政厅​关于进一步加强医疗救助工作的指导意见

浙医保联发〔2019〕10号

税谱^®提示：根据《 浙江省医疗保障局关于公布行政规范性文件清理结果的通知》 （ 浙医保发〔2022〕51号）规定，继续有效。
各市、县（市、区）医疗保障局、民政局、财政局：

为贯彻落实省委省政府扶贫工作的重要部署，根据《浙江省社会救助条例》《浙江省人民政府办公厅关于进一步完善医疗救助制度有关问题的通知》 （ 浙政办发〔2014〕121号）和《国家医保局  财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2019〕30号），现就进一步加强医疗救助工作提出如下意见：

一、指导思想

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神，聚焦“两不愁三保障”，充分发挥基本医保、大病保险、医疗救助等各项制度作用，实现参保缴费有资助、待遇支付有倾斜、基本保障有边界、管理服务更高效、就医结算更便捷，助推全面打赢脱贫攻坚战，确保困难群众应保尽保，最大限度减少因病致贫、因病返贫现象，让困难群众共享社会经济发展的成果。

二、医疗救助范围

医疗救助对象主要包括：特困供养人员；最低生活保障家庭成员；最低生活保障边缘家庭成员；纳入低保、低边的因病致贫等对象和县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。

三、医疗救助方式

（一）资助参保。对特困供养人员、最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员和当地政府确定的其他困难人员，参加城乡居民基本医保、大病保险的个人缴费部分，按规定给予补贴。新增资助参保对象，经审批通过后当月资助参保，次月生效。个人当年已参保的，不退保费，次年资助参保。对退出对象，当年参保继续有效，次年不再资助。

（二）医疗费用救助。医疗救助对象在定点医疗机构发生的规定范围内的医疗费用，扣除基本医保、大病保险和其他补充医疗保险补偿后的个人负担部分，纳入医疗救助范围。

1．住院救助标准。特困供养人员基本医疗费用给予全额解决；最低生活保障家庭成员住院自负合规医疗费用救助比例不低于70%；最低生活保障边缘家庭成员住院自负合规医疗费用救助比例不低于60%；因病致贫人员和当地政府规定的其他救助对象住院自负合规医疗费用救助比例不低于50%。以上各类救助情形，年度救助封顶线均不低于8万元。最低生活保障家庭成员不设医疗救助起付线；逐步取消最低生活保障边缘家庭成员的医疗救助起付线；因病致贫人员医疗救助起付线由各地根据实际设定，一般不高于当地上年度城乡居民人均收入水平。

2．门诊救助标准。各地要根据当地现有的政策做好困难群众的门诊救助工作，可通过定额救助，探索与住院同比例救助等方法，并设置封顶线，对困难群众进行医疗救助。

3．罕见病专项救助。对纳入我省罕见病保障政策范围的对象，实行专项救助政策。由基本医保、大病保险、医疗救助逐层分担化解其合规医疗费用（包括基本医保政策范围内维持诊疗必需的医疗费用、罕见病特殊药品费用），在报销基本医保和大病保险后的剩余合规医疗费用，符合医疗救助条件的，予以医疗救助和医疗救助（专项救助）。 

四、医疗救助机制

（一）建立健全医疗救助“一站式” 结报工作机制。围绕打造医保经办最便捷省份和“最多跑一次”改革，对经民政部门认定，在全省社会救助信息系统中录入在册的特困供养人员、低保和低保边缘对象等，定点医疗机构（已建有医疗救助模块的）通过从省级医保的“全省医疗救助人员信息实时交互平台”及时获取当地医疗救助对象数据，实行医疗救助“一站式”结报，实现“一次都不用跑”。县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员等无法“一站式”结报的医疗救助对象，由当地医保经办机构获取数据或受理申请材料后，即时办理医疗救助，实现“最多跑一次”。有条件的地方，也要纳入医疗救助“一站式”结报范围。

（二）建立健全医疗救助精准识别工作机制。各级医保部门要加强与民政等部门沟通配合，对特困人员、低保对象、低保边缘对象、因病致贫对象以及县级以上人民政府认定的其他经济困难家庭等五类对象，要及时落实医疗救助。要在医保结算信息系统中设置大额医疗费用预警提示，协助民政部门主动发现医疗支出过大的人员。

（三）建立健全医疗救助对象资助参保工作机制。各地要全面落实符合条件的困难群众资助参保工作，确保其及时纳入基本医保和大病保险范围。各级医保部门可从省级医保“全省医疗救助人员信息实时交互平台”及时获取当地困难群众数据，利用信息系统提供资助参保名单，不得要求乡镇（街道）或村（社区）层层上报，不得要求救助对象提供证明材料。

（四）建立健全医疗救助分段救助工作机制。各地在医疗救助“一站式”即时结报和经办机构医疗救助经办工作中，要根据浙政办发〔2014〕121号文件规定，严格按照医疗救助对象人群不同的报销比例和发生的医疗费用额度，对困难群众进行医疗救助。各地要根据医疗费用，分段确定救助比例，个人负担费用数额越大，救助比例应当越高。贫困重度残疾人和其他符合条件的贫困残疾人，各地可根据实际，酌情提高救助水平。落实大病保险倾斜性支付政策，明确降低大病保险起付线、提高报销比例的量化要求，实施精准支付，进一步减轻困难群众医疗负担，提高困难群众受益水平。医疗救助和基本医保、大病保险实行全省统一的用药范围、诊疗项目和服务设施目录。

（五）建立健全医疗救助补助资金的监督和管理工作机制。各地要规范医疗救助资金的使用，加大监督检查力度，提高医疗救助资金的使用绩效。各级医疗保障部门应在年度内完成与定点医疗机构困难群众医疗救助费用结算工作，做好医疗费用事后网上审核结报工作，不得拖欠定点医疗机构和医疗救助对象报销费用。各地要按照年度收支平衡原则，合理安排医疗救助资金，落实符合资助参加城乡居民基本医疗保险条件的救助对象的缴费补贴，提高医疗救助的精准性和及时性，原则上医疗救助累计结余资金不超过当年筹集资金总额的15%。

五、相关保障措施

（一）明确职责分工。医疗救助工作坚持属地管理原则，实行市、县级人民政府负责制。各级医疗保障部门主管并牵头组织实施医疗救助工作。省级医疗保障部门负责全省医疗救助的政策制定、宏观指导、业务培训、资金使用监管和绩效评价等工作。省医保中心负责各类困难群众医疗救助数据收集汇总和统计分析，指导各级医保经办机构做好困难群众“一站式”即时结报和因病致贫等其他医疗救助对象事后网上审核救助支付工作等。市级医疗保障部门负责完善本市范围内的医疗救助政策措施，指导县级医疗救助政策的落实，培训指导、监督检查等工作。县级医疗保障部门负责本辖区内医疗救助业务的审核、审批及医疗救助费用的核算、汇总上报工作；资助对象参加城乡居民医疗保险的审核、审批、上报等工作。民政部门负责做好特困人员、低保对象、低保边缘对象、纳入低保、低边的因病致贫等对象的认定工作，及时与医疗保障部门进行数据共享。财政部门负责做好医疗救助资金保障和使用监督管理工作。

（二）抓好工作落实。各地要按照“符合条件的困难群众资助参保率达到100%和医疗救助政策落实率达到100%”（简称“两个百分百”）医疗救助工作目标，积极做好医疗救助各项工作，对照各项指标的要求，定期检查工作的完成情况，促进医疗救助工作达到“两个百分百”。省医疗保障局将按照省富民惠民安民十大行动计划确定的2019年度重点工作关键性量化指标中的“两个百分百”，对各市的季度、年度完成情况分别进行考核。

（三）强化队伍建设。各地要加强医疗救助工作的队伍建设，抓好业务培训，提高业务人员工作能力和管理水平。加强医疗救助政策宣传，加大乡村和驻村干部政策培训，建立一支政策宣讲队伍，提高医疗救助政策知晓率。要强化基层经办机构能力建设，确保医疗救助各项工作落到实处。

（四）加强服务创新。以解决“因病致贫、因病返贫”问题为重点，加快建立医疗救助与慈善事业的有效衔接机制，畅通社会力量参与医疗救助渠道，支持和鼓励慈善组织、专业社会工作机构等参与医疗救助，提供资金帮扶和提供医疗补助及心理疏导、亲情陪护等医疗救助服务。加强医疗救助信息化建设，按照政府数据化转型要求，通过“互联网+医疗医保”创新医疗救助工作方法，提高医疗救助工作效率。



浙江省医疗保障局    浙江省民政厅      浙江省财政厅

2019年7月11日

一、政策背景

脱贫攻坚是当前我国最大的政治任务和最大的民生工程，医保扶贫是脱贫攻坚的重要一环，是“两不愁三保障”的重要内容，医疗救助是医保扶贫的重要组成部分。浙江省医保局成立以来，医疗救助职能随之划转，为明确省市县医保部门医疗救助工作职责和与各部门之间工作职能分界，更好地发挥上下协同，部门之间协作，形成工作合力，健全工作机制。进一步明确医疗救助工作内容和工作要求，明确工作方向和工作目标。结合浙江医疗救助工作实际，经过征求省级有关部门意见和设区市医疗保障部门意见，并向社会广泛征求意见，浙江省医疗保障局会同省民政厅、省财政厅制定出台了《关于进一步加强医疗救助工作的指导意见》）。旨在通过“不忘初心、牢记使命”主题教育，针对医疗救助工作的痛点、堵点、难点，指导各地对全省医疗救助工作，找准短板、找出差距，把医疗救助各项工作落实落细，最大限度减少因病致贫、因病返贫现象。

二、适用对象

主要为民政部门认定的特困供养人员；最低生活保障家庭成员；最低生活保障边缘家庭成员；纳入低保、低边的因病致贫等对象和县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。

三、主要内容

（一）资助参保。对特困供养人员、最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员和当地政府确定的其他困难人员，参加城乡居民基本医保、大病保险的个人缴费部分，按规定给予补贴。

（二）医疗费用救助。医疗救助对象在定点医疗机构发生的规定范围内的医疗费用，扣除基本医保、大病保险和其他补充医疗保险补偿后的个人负担部分，纳入医疗救助范围。其中，特困供养人员住院基本医疗费用给予全额解决；最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员、因病致贫人员和当地政府规定的其他救助对象住院自负合规医疗费用救助比例分别不低于70%、60%、50%。各地要根据当地现有的政策做好困难群众的门诊救助工作。实行罕见病专项救助，对纳入我省罕见病保障政策范围的对象，由基本医保、大病保险、医疗救助逐层分担化解其合规医疗费用。

四、期限

自2019年7月11日起实施。

五、保障机制

（一）建立健全医疗救助“一站式” 结报工作机制。定点医疗机构通过从省级医保的“全省医疗救助人员信息实时交互平台”及时获取当地医疗救助对象数据，实行医疗救助“一站式”结报。县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员等无法“一站式”结报的医疗救助对象，由当地医保经办机构获取数据或受理申请材料后，即时办理医疗救助，实现“最多跑一次”。

（二）建立健全医疗救助精准识别工作机制。各级医保部门要加强与民政等部门沟通配合，及时落实五类对象的医疗救助。各级医保经办机构要在医保结算信息系统中设置大额医疗费用预警提示，协助民政部门主动发现医疗支出过大的人员。

（三）建立健全医疗救助对象资助参保工作机制。各级医保部门可从省级医保“全省医疗救助人员信息实时交互平台”及时获取当地困难群众数据，利用信息系统提供资助参保名单，不得要求乡镇（街道）或村（社区）层层上报，不得要求救助对象提供证明材料。

（四）建立健全医疗救助分段救助工作机制。各地要根据浙政办发〔2014〕121号文件规定，严格按照医疗救助对象人群不同的报销比例和发生的医疗费用额度，对困难群众进行医疗救助。落实大病保险倾斜性支付政策，降低大病保险起付线、提高报销比例。医疗救助和基本医保、大病保险实行全省统一的用药范围、诊疗项目和服务设施目录。

（五）建立健全医疗救助补助资金的监督和管理工作机制。各地要规范医疗救助资金的使用，加大监督检查力度，提高医疗救助资金的使用绩效。各级医疗保障部门应在年度内完成与定点医疗机构困难群众医疗救助费用结算工作，做好医疗费用事后网上审核结报工作，不得拖欠定点医疗机构和医疗救助对象报销费用。原则上医疗救助累计结余资金不超过当年筹集资金总额的15%。

六、关键词解释

（一）特困供养人员

根据《浙江省社会救助家庭经济状况认定办法》，同时符合以下情形的，认定为特困供养人员对象：1.无劳动能力。有下列情形之一的，可认定为无劳动能力：60周岁以上的老年人；未满16周岁的未成年人；残疾等级为一、二级的智力、精神残疾人，残疾等级为一级的肢体残疾人；县级以上人民政府规定的其他符合的情形。2.无法定赡养、抚养、扶养义务人，或者其法定义务人无履行义务能力。有下列情形之一的，可认定为无履行义务能力：具备特困人员条件的；60周岁以上或者重度残疾的最低生活保障对象；无民事行为能力、被宣告失踪的人员；县级以上人民政府规定的其他符合的情形。3.无生活来源。申请之日起前6个月内，收入低于当地同期低保标准，且家庭财产符合当地最低生活保障的标准，认定为无生活来源。

（二）最低生活保障家庭

根据《浙江省社会救助家庭经济状况认定办法》，同时符合以下情形的，认定为最低生活保障家庭家庭：1.人均收入低于当地同期最低生活保障标准；2.家庭人均货币财产低于当地同期4倍年最低生活保障标准；3.家庭成员名下无生活用机动车辆、船舶等，普通二轮摩托车和残疾人用于功能性补偿代步的机动车辆除外；4.家庭成员名下无非居住类房屋（如商铺、办公楼、厂房、酒店式公寓等），但有“居改非”房屋兼做家庭唯一居住场所的除外；5.家庭成员名下仅有1套住房或无房，或者有2套住房且人均建筑面积不高于统计部门公布的上年度当地人均住房建筑面积。住房包括产权住房、公（廉）租房、宅基地住房等；6.家庭成员在各类企业中认缴出资额，累计不得超过10万元（含）；7县级以上人民政府规定的其他符合的情形。

（三）最低生活保障边缘家庭

根据《浙江省社会救助家庭经济状况认定办法》，同时符合以下情形的，认定为最低生活保障边缘家庭：1.申请之日起前6个月内，家庭人均收入超出当地最低生活保障标准，但低于当地同期低保标准1.5倍（含）之内的家庭；2.家庭人均货币财产，低于当地同期6倍年最低生活保障标准；3.家庭成员名下无非居住类房屋（如商铺、办公楼、厂房、酒店式公寓等），但有“居改非”房屋兼做家庭唯一居住场所的除外；4.家庭成员名下仅有1套住房或无房，或者有2套住房且人均建筑面积不高于统计部门公布的上年度当地人均住房建筑面积。住房包括产权住房、公（廉）租房、宅基地住房等；5.家庭成员名下无生活用机动车辆，或仅有一辆车且车辆价格低于当地同期8—15倍年最低生活保障标准；6.家庭成员在各类企业中认缴出资额，累计不超过20万元（不含）；7.县级以上人民政府规定的其他符合的情形。

（四）支出型贫困家庭（纳入低保、低边的因病致贫困等对象）

根据《浙江省社会救助家庭经济状况认定办法》，同时符合以下情形的，认定为支出型贫困家庭：1.家庭人均收入超过当地同期最低生活保障标准但低于当地上年度人均可支配收入。2.申请之日起前6个月内，家庭人均收入扣减认定的刚性支出低于当地同期最低生活保障标准的。3.家庭财产符合当地最低生活保障边缘的标准。4.县级以上人民政府规定的其他符合的情形。