绍兴市医疗保障局 绍兴市财政局 绍兴市卫生健康委员会关于印发《绍兴市基本医疗保险基金总额预算管理方案（试行）》的通知

2021-06-21                                           绍市医保〔2021〕28号

绍兴市基本医疗保险基金总额预算管理方案（试行）

  为全面做实我市基本医疗保险市级统筹，切实保障参保人员基本医疗需求和医保基金安全运行，充分发挥医保基金战略性购买作用，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）《中共浙江省委浙江省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（浙委发〔2020J29号）《浙江省医疗保障局等5部门关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》（浙医保联发〔2019〕12号）《绍兴市人民政府办公室关于印发绍兴市全面做实基本医疗保险市级统筹试点方案（试行）的通知》（绍政办发〔2020〕44号）等精神，结合我市实际，就做好市级统筹下的医保基金总额预算管理制定本方案。

  一、目标任务

  2021年起，全市实行基本医疗保险基金统收统支下的总额预算管理。在强化医保基金收支预算的基础上，根据区域医疗卫生资源布局、参保人员医疗需求及分级诊疗要求，合理确定、科学分配区域总额预算指标，通过对总额预算的过程管理、精细管理, 实现“控基金”和“提质量”双目标，医保基金支出年增速原则上不超过10%,确保参保人员获得优质医药服务，确保不发生影响社会稳定事件。

  二、基本原则

  （一）保障基本。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，不断提高医保基金使用绩效。

  （二）科学安排。总额预算管理要以医保基金预算和定点医药机构历史费用数据为基础，综合考虑参保人员数量、人口结构、就医需求和医药服务供给侧改革等情况，科学测算，合理确定。

  （三）合理引导。建立“结余合理留用、超支合理分担”的激励约束机制，提高定点医药机构“控基金”和“提质量”的积极性，合理有效利用医药卫生资源和医保基金。

  （四）强化管理。按照“市级统筹、分级管理”的要求，加强对属地定点医药机构的总额预算管理，加强部门配合联动，实现总额预算闭环管理。

  三、适用范围

  （一）医保基金总额预算管理范围为职工医保统筹基金和城乡居民医保基金，不包括职工医保个人账户基金、职工医保生育保险费用支出、大病保险统账筹资支出。按职工医保、城乡居民医保分别确定总额预算指标。

  （二）纳入我市总额预算管理的医疗费用是指全市职工医保和城乡居民医保的参保人员在定点医药机构发生的以下医疗费用：

  1.普通门诊医疗费用（含门、急诊和药店购药医疗费用，下同）;

  2.住院医疗费用（含日间手术和预住院医疗费用，下同）；

  3.门诊规定病种医疗费用。

  4.以上费用包含异地就医（含异地安置）的医疗费用。

  四、主要内容

  （一）合理确定总额预算指标

  1.按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则合理确定医保基金总额预算指标。

  2.职工医保总额预算：总额预算指标由基数和增长率构成。原则上以上一年度各区、县（市）医保基金决算总额为基数。综合考虑当年度收入预算、参保人员数量、人口结构和医疗需求、 重大政策调整和医疗服务数量、质量、能力等因素，在医保基金支出年增速不超过10%的基础上，结合前三年的医保基金支出平均增长率、结余率,由市医保部门会同财政、卫健等部门，确定当年度各区、县（市）的医保基金支出增长率和医保基金预算总额。各区、县（市）医保基金年初预算总额=各区、县（市）上年度医保基金决算总额* （1+医保基金支出增长率）。若全市预算总额超过当年预算可用限额时，各区、县（市）预算总额则同比例扣减。在当年预算可用限额范围内，按全市年初预算总额的一定比例提取风险金，比例最高不超过5%。

  3.城乡居民医保总额预算：总额预算指标按照以收定支的原则确定，即各区、县（市）年初预算总额=（当年人均筹资标准-大病保险筹资标准）*当年度各区、县（市）城乡居民参保人数（以当年度1月份统计报表中城乡居民参保人数为准）*97%。剩余的3%作为风险金，用于重大政策调整等支出，当年风险金余额可用于扣减下一年度风险金的额度。若各区、县（市）预算总额超过当年预算可用限额则同比例扣减。

  4.年度总额预算指标确定后，原则上不予调整。确因医保政策变动、疾病爆发等其他需要调整的客观因素导致基金支出发生重大变动的，总额预算应合理调整。调整额度由当地医保部门提出书面申请，经市医保部门会同财政、卫健等部门协商确定。

  （二）科学分配各级各类额度

  1.各区、县（市）可以结合当地实际，根据当年市里下达的预算指标，按照不超过5%的比例提取预留金，用于辖区内支持新项目、新技术的开展，新增定点医药机构支出，落实上级相关政策等。

  2.科学分配辖区内住院、门诊等预算额度。

  （1）住院医保基金的预算额度分配，以区、县（市）为一个整体预算单位（含异地住院费用），按照DRGs点数法付费改革的相关要求，不再细分到各医共体及其他医疗机构。

  （2）门诊医保基金的预算额度分配，由各区、县（市）自 行确定。原则上将各区、县（市）内医共体的门诊医保基金预算额度，按比例打包给各医共体，分配比例可综合考虑各医共体整体的门诊医保基金的历史支出权重、人次人头比、门诊均次费用等因素，以协商谈判方式合理确定；各区、县（市）医共体外其他医药机构的门诊医保基金预算额度,各地可结合当地实际确定。积极探索定点零售药店实行总额预算管理。

  3.各医共体、其他定点医药机构要根据下达的门诊预算额度, 建立动态管理预警制度，对于超过月度预算额度的情况，要及时分析原因，落实控费举措。

  4.门诊规定病种费用、国家谈判药品费用按照各区、县（市） 实际，自行确定。

  （三）健全对定点医药机构的激励约束机制

  1.建立“结余合理留用、超支合理分担”的责任共担机制。

  2.各区、县（市）对定点医药机构进行医保基金决算时（包括以各区、县（市）作为一个预算单位的住院费用），出现结余或超支的（定点医药机构医保基金预算额度与按项目结算所需医保基金支出相比），应在分析原因、厘清责任的基础上，由定点医药机构和医保基金按一定比例留用或分担。住院和门诊医疗费用分别决算。

  具体留用或分担比例为：

  （1）医疗费用报销发生额低于预算额85% （含）的，低于预算额85% （含）以下结余部分的不作奖励，85%到100%之间的，结余部分的85%用于定点医药机构奖励留用，结余部分的15%由医保基金留用；发生额在预算额85%-100%之间的，结余部分的85%用于定点医药机构奖励留用，结余部分的15%由医保基金留用。

  （2）发生额超过预算额的15% （含）以内部分，其中的85%由定点医药机构承担,15%由医保基金承担（上述资金从下达的总额预算指标中预留）；发生额超过预算额的15%以上部分，医保基金不予支付。

  3.定点医药机构因特殊原因，导致业务量急剧下降或上升的，由各区、县（市）医保部门会同当地卫健、财政部门，确定该定点医药机构具体决算中的责任共担机制。

  4.各区、县（市）于次年3月10日前完成对定点医药机构的决算工作，并将决算报告报市医保局。

  5.市医保局组织业务处室和市医保经办机构，对各区、县（市）决算情况进行复核，汇总统计各区、县（市）相关决算数据。

  （四）强化对区、县（市）管理考核

  根据年初确定的预算额度和各区、县（市）决算结果，各区、县（市）医保基金年度决算出现结余或超支的（医保基金总额预算额度与决算额度相比），按如下方式进行全市决算。

  1.因各区、县（市）对辖区内定点医药机构总额预算管理不到位、不严格执行上级医保政策、未按规定进行日常监管等造成的总额预算超支部分，由各区、县（市）政府补足。

  2,其他原因产生的总额预算超支部分，在各区、县（市）综合分析原因的基础上，经当地医保部门会同当地财政、卫健部门研究后，向市医保部门提出使用风险金的申请，由市医保部门会同市财 政、卫健等部门研究确定风险金使用和各地决算结果。

  3.上述总额预算超支情况作为市级统筹支出目标考核内容，纳入市委市政府对各区、县（市）党委政府的目标责任制考核。

  （五）纳入定点服务协议

  市和各区、县（市）医保经办机构应将总额预算管理纳入辖区内医疗保障定点机构协议管理，及时调整完善协议内容，建立考核指标体系，实施动态预警管理，加强研判分析指导。加大总额预算指标执行情况考核力度和结果应用。

  （六）强化医疗服务监管

  卫健、医保等部门要针对实行总额预算管理后可能出现的推诿拒收病人、降低服务标准、虚报服务量等行为，加强对定点医药机构医疗行为的监管。定点医药机构要严格执行医保政策规定, 做到因病施治，合理检查、用药、治疗、收费，满足参保人员的 基本医疗服务需求，对执行医保政策不力、侵害参保人员合法权 益的定点医药机构和个人要严肃查处。

  五、保障措施

  （一）加强组织领导。总额预算管理的实施事关广大参保人员的切身利益，事关市级统筹工作的有效推进，各地务必高度重视，充分发挥市级统筹工作专班、医保联席会议等组织优势，强化管理、压实责任，按照市级下达的预算指标，制定当地医保基金总额预算规则，并及时报市医保局备案。

  （二）落实工作责任。医保部门要牵头负责医保基金总额预算管理工作，深化总额预算管理下的医保支付方式改革工作，建立医保经办机构与定点医疗机构间的协商谈判机制。财政部门要指导做好医保基金绩效管理以及其他资金的协调和保障工作。卫健部门要加强医疗机构数字化总额预算管理能力建设，优化医疗机构绩效评价，完善与医保支付方式改革相匹配的考核办法。

  （三）营造良好氛围。医保、财政、卫健等相关部门要充分发挥公共媒体作用，加强对定点医药机构的宣传，积极向广大群众和定点医药机构宣讲改革政策。各定点医药机构要加强对医保医师及相关医务人员的政策培训，交流改革成果，共同营造改革的良好氛围。

  五、有关事项

  本方案自2021年1月1日起实施。上级有新规定的，按新规定执行。

  附件：2021年职工医保和城乡居民医保总额预算指标