衢州市医疗保障局 衢州市财政局 衢州市卫生健康委员会关于完善分级诊疗医疗保险相关政策的通知

衢医保联发〔2023〕11号

税谱^®提示：根据《 衢州市医疗保障局关于公布行政规范性文件清理结果的通知》（衢医保发〔2024〕15号》规定，继续有效。

各县（市、区）医疗保障局、财政局、卫生健康局，各相关单位：

为进一步加强我市分级诊疗工作，加快推进医疗资源的合理配置，根据《浙江省医疗保障局等7部门关于印发<浙江省巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果促进共同富裕有效衔接乡村振兴战略实施意见>的通知》（浙医保联发〔2021〕25号）、《浙江省医疗保障局 浙江省财政厅关于进一步深化基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知》（浙医保联发〔2022〕17号）文件精神，以及落实国家医疗保障待遇清单要求，经市政府同意，现就完善我市分级诊疗医疗保险相关政策通知如下：

一、普通门诊基本医疗保险倾斜支付政策

在基本医疗保险普通门诊按不同等级报销政策的基础上，对统筹区内就诊的精神科、儿科、中医科三类专科疾病及针灸治疗，二级定点医疗机构基金支付增加5个百分点，三级定点医疗机构基金支付增加10个百分点。

二、职工基本医疗保险住院（含特殊病种门诊）报销政策

参加职工基本医疗保险的人员，起付标准以上至最高支付限额以下的住院医疗费用，报销标准为：二级以下定点医疗机构的，基金支付87％;二级定点医疗机构的，基金支付85％；三级定点医疗机构的，基金支付83％。

三、医疗救助对象的大病保险报销政策

医疗救助对象取消大病保险基金最高支付限额。

四、规范市外就医人员住院转诊报销政策

除异地长期居住定点登记人员外，其他临时外出就医人员需到市外就医住院的，应在统筹区内二级及以上定点医疗机构办理转诊手续。经转诊至市外就医的人员，个人先行自付5%后再按规定的住院报销比例报销；未经转诊的临时外出就医人员，个人先行自付20 %后再按规定的住院报销比例报销；异地急诊抢救的临时外出就医人员，无需个人先行自付。

五、其他

本通知自2023年7月1日起执行，以往有关规定与本通知规定不一致的，以本通知为准。



衢州市医疗保障局

衢州市财政局

衢州市卫生健康委员会

2023年5月25日

现就《衢州市医疗保障局 衢州市财政局 衢州市卫生健康委员会关于完善分级诊疗医疗保险相关政策的通知》（以下简称“通知”）制定的相关情况解读如下：

一、制定背景

一是上级有明确要求。《浙江省医疗保障局 浙江省财政厅关于进一步深化基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知》（浙医保联发〔2022〕17号）要求深化基本医疗保险异地就医结算领域供给侧改革，深入推进基本医疗保险异地就医直接结算有关事项，持续提升人民群众异地就医结算获得感，同时对分级诊疗中的基本医疗保险相关政策提出了新的要求。二是衢州实际需调整。我市自2015年开展分级诊疗制度以来，虽然对政策不断调整和优化，但仍有部分政策并未完全符合上级部门的要求，需要及时进行调整，如异地就医转诊报销政策、不同等级间住院报销比例差别化支付政策等。同时，结合全市医保相关领域重点工作的要求，对普通门诊针灸诊疗倾斜支付政策、医疗救助大病保险报销政策、异地就医的医保备案及报销政策等一并进行调整。

二、主要内容

通知主要调整的内容包括基本医疗保险报销政策、异地定点登记管理、异地就医备案管理、异地就医转诊管理和结算等四个方面，具体如下：

1.对普通门诊中的针灸治疗进行倾斜支付。

2.调整职工医保住院报销比例。三级、二级、一级医疗机构的报销比例分别从原先的84%、84%、87%调整为83%、85%、87%。

3.取消医疗救助对象大病保险基金最高支付限额，原先最高支付限额为25万元。

4.调整异地就医住院转诊报销政策。由原先的“经转诊，异地三级就医先行自付5%，三级以下先行自付20%”调整为“异地急诊抢救临时外出就医人员，基金支付比例不下降；经转诊的临时外出就医人员个人先行自付5%。”；由原先的“未经转诊，异地三级就医先行自付20%，三级以下先行自付30%”调整为“非急诊抢救且未经转诊的临时外出就医人员个人先行自付 20 %”。

三、实施日期

本通知自2023年7月1日起执行，以往有关规定与本通知规定不一致的，以本通知为准。

四、解读机关

本《通知》由衢州市医疗保障局负责解读。

咨询电话：市医保局改发处 0570-3079209，市医保中心：0570-3079648