浙江省医疗保障局浙江省财政厅浙江省卫生健康委员会关于印发《浙江省基本医疗保险住院费用DRGs 点数付费暂行办法》的通知

浙医保联发〔2019〕21号

税谱^®提示：根据《 浙江省医疗保障局关于公布行政规范性文件清理结果的通知》 （ 浙医保发〔2022〕51号）规定，继续有效。
各市、县（市、区）医疗保障局、财政局、卫生健康委（局），省级有关单位：

根据国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》 （ 国办发〔2017〕55号）和浙江省医疗保障局等五部门《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》（浙医保联发〔2019〕12号）精神，浙江省医疗保障局会同浙江省财政厅、浙江省卫生健康委员会制定了《浙江省基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法》，现予印发，请各设区市医疗保险行政部门在12月15日前，结合当地实际，会同财政、卫生健康部门制订实施细则，确保2020年1月1日颁布实施。

浙江省医疗保障局     浙江省财政厅    浙江省卫生健康委员会

2019年11月12日


第一章  总    则

第一条  根据国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》 （ 国办发〔2017〕55号）和浙江省医疗保障局等五部门《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》（浙医保联发〔2019〕12号）规定，制定本办法。

第二条  浙江省基本医疗保险定点医疗机构开展的住院医疗服务，实施在总额预算管理下的按疾病诊断相关分组（简称DRGs）结合点数付费，适用本办法。

第三条  由省级医保部门和卫生健康部门联合颁布DRGs标准，各设区市医保部门计算所辖区域DRGs点数，各统筹区医保部门计算点值，并与定点医疗机构进行结算。

第四条  参保人员基本医疗保险待遇不受此办法调整。本办法所称医保基金是指统筹区用于支付住院医疗费用的基本医疗保险基金。

第二章  总额预算

第五条  总额预算根据“以收定支、收支平衡、略有结余”原则合理编制。职工和城乡居民的基本医疗保险基金分别纳入总额预算，单独核算。

第六条  建立“结余留用、超支分担”的责任共担机制，统筹区医保基金年度决算出现结余或超支的，应在分析原因、厘清责任的基础上，由医疗机构和医保基金按一定比例留用或分担。适当留用和分担的比例可由各统筹区自行设定并动态调整。

第七条  总额预算包括统筹区参保人员在本地和异地住院的医保基金支出金额，按照统筹区上年度医保基金决算总额（含结余留用部分，不含超支分担及因疾病爆发等临时追加的预算部分）和医保基金支出增长率确定。医保基金年初总额预算=统筹区上年度医保基金决算总额×（1+医保基金支出增长率）。

各统筹区医保行政部门会同财政、卫生健康等部门，组织医保经办机构、医共体及其他医疗机构，综合考虑下一年度收入预算、重大政策调整和医疗服务数量、质量、能力等因素，通过谈判方式，确定医保基金支出增长率，原则上不超过10%。

第八条  对于确因政策变动、疾病暴发等客观因素，导致医保基金支出发生重大变动的，总额预算应给予合理调整。调整额度由各统筹区医保部门会同财政、卫生健康等部门协商确定。

第三章  DRG管理运用

第九条  DRGs标准由省级医保部门、卫生健康部门联合颁布并实行动态调整。全省统一执行国家颁布的疾病分类、手术操作、诊疗项目、药品分类、医用耗材编码、病案首页等标准。

第十条  建立专家评议制度。省级和各设区市医保部门可结合实际，建立DRGs管理专家库，通过组织专家集体讨论，进行DRGs点数法相关评审评议等工作。专家库成员可由临床、医保、医疗管理等专家组成。

第十一条  各设区市结合本地实际，对实行按床日付费的住院医疗服务，纳入相应的床日DRG管理。

第四章  点数管理

第十二条  DRGs点数由设区市医保部门以全市为单位进行计算。基准点数以历史发生的合理费用数据为主要依据。除床日DRG外，各DRG的基准点数=该DRG住院均次费用÷全部DRG住院均次费用×100（计算结果保留4位小数）。

各类床日DRG的基准点数=该床日付费标准÷全部DRG住院均次费用×100（计算结果保留4位小数）。

第十三条  差异系数可按医院等级、人头人次比、个人负担水平、历史发生费用、县乡两级疾病诊疗目录落实情况等依据进行设定，具体方法由设区市结合实际确定。对费用差异不大的DRG，可逐步取消差异系数，实现同病同价。根据中医药服务特点，探索实行中西医同病同效同价。

第十四条  具体病例的点数按如下方式计算：

1．住院过程完整的某病例点数=对应的DRG基准点数×DRG差异系数；

住院过程不完整的某病例点数=对应的DRG基准点数×DRG差异系数×（该病例实际发生医疗费用÷对应的DRG住院均次费用），最高不得超过该DRG基准点数。

2．床日DRG某病例总点数=床日DRG基准点数×该病例住院天数。

3．对于虽因病施治但费用过高或过低的病例、病例数过少（原则上少于5例）或无法分入DRG的病例，由医保部门组织专家进行特病单议，确定相应点数。

4．对于参保人员在出院后15日内，再次以同一DRG住院且无合理理由的，原则上将前一次住院获得的点数进行减半计算（恶性肿瘤放、化疗等情况除外）。

第十五条  支持医疗机构开展新技术和提升重点扶持专科服务能力。医疗机构开展符合卫生行政相关规定且为该设区市首次施行的医疗新技术时，经专家评议，按合理医疗服务费用确定点数。

第五章  费用结算

第十六条  统筹区定点医疗机构发生的所有住院医疗费用均纳入DRGs付费管理，含异地参保人员在本统筹区定点医疗机构住院的直接结算费用。

第十七条  各统筹区医保经办机构进行医保基金月度预付、年度结算。统筹区内及省内异地结算的医保基金，月度预付比例原则上不低于85%。具体办法由各设区市结合当地实际制定。

第十八条  收治跨省异地就医病人的住院医疗费用，经省级医保经办机构审核后，按月将应付医保基金直接全额预拨给统筹区相关定点医疗机构。

第十九条  统筹区经办机构按如下办法与本地定点医疗机构进行结算：

1．统筹区DRGs点值

统筹区DRGs点值=年度DRGs费用结算总额÷年度总点数。

（1）年度DRGs费用结算总额=统筹区参保人员在本地住院的总费用－统筹区参保人员在本地住院按项目付费报销的医保基金总额＋医保基金年度决算总额－统筹区参保人员在异地住院的医保基金支出总额＋异地参保人员在本统筹区住院直接结算的总费用＋自费结算病人的住院总费用。

其中，医保基金年度决算总额=医保基金年初总额预算＋预算调整额±统筹区医保基金分担（留用）金额。

统筹区医保基金分担（留用）金额=〔统筹区参保人员住院按项目付费报销的医保基金总额（含本统筹区参保人员异地就医部分）－（医保基金年初总额预算＋预算调整额）〕×分担（留用）比例。（计算结果取正数）

（2）年度总点数

年度总点数=统筹区所有医疗机构的年度总点数之和。

2．对各医疗机构的年度清算

某医疗机构年度清算费用=某医疗机构年度 DRGs 费用结算总额－收治直接结算住院病人个人支付部分的费用总额－收治自费结算病人住院的费用总额－月度已预付总额－收治跨省异地结算病人住院已预拨的费用总额－该医疗机构全年审核扣款总额。

其中，某医疗机构年度DRGs费用结算总额=某医疗机构年度总点数×统筹区DRGs点值。

某医疗机构年度总点数=医疗机构收治本地和异地病人全部住院病例的总点数±考核奖罚点数。

第六章  监督管理

第二十条  各级医保、卫生健康、财政等部门要按各自职责，加强对DRGs点数法付费工作的组织领导和监督管理。医保部门要牵头组织制定相关配套政策，监督指导支付方式改革推进工作。卫生健康部门要加强医疗卫生机构服务能力建设，优化对医疗机构的绩效评价，完善考核办法。财政部门要将改革成效作为县域医共体建设奖补资金分配的重要因素。

第二十一条  各级医保经办机构应建立与定点医疗机构的谈判协商机制，及时解决DRGs点数法实施过程中遇到的困难和问题。进一步完善定点医疗机构及医保医师协议管理，将该医疗机构各DRG平均住院费用的控制效果、医保绩效考核和分配情况纳入医疗机构协议管理范围，明确双方权利义务。对分解住院、升级诊断、病案首页填写不规范、提供医疗服务不足、推诿病患、提高自费比例等行为，要根据《定点医疗机构服务协议》进行处理；情节严重的，根据《中华人民共和国社会保险法》等给予相应处罚，并进行情况通报、约谈负责人、追究相关责任。

第二十二条  各定点医疗机构要规范临床诊疗行为，因病施治、合理用药，不得增加参保人员的个人负担，个人政策范围外费用比例原则上控制在15%以内。要加强医保、质控、信息化等专业技术人员队伍能力建设；要高度重视医疗基础信息管理、病案管理，规范填写病案首页，实时将所有就诊病人的医疗费用明细上传到医保经办机构。

第二十三条  建立考核奖罚点数管理机制。在对各医疗机构进行年度清算时，将考核奖罚点数计入该医疗机构的年度总点数中，具体细则由各设区市制定。

第二十四条  探索引入第三方监管服务，定期组织DRGs管理专家和定点医疗机构有关人员，对病案进行交叉抽样检查，抽样比例原则上不低于5%，不断加强智能审核，提高对医保大数据的挖掘分析能力，切实提升医保智慧监管水平。

一、起草背景

DRGs付费是当前国际公认最先进的医保支付方式，在多个国家取得成功的应用经验。根据国家和我省医保支付方式改革要求，结合我省实际，全面推行住院医疗服务DRGs点数付费具有很强的必要性和可行性。

（一）国家有要求。《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》 （ 国办发〔2017〕55号）要求，2017年起，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。各地要选择一定数量的病种实施按病种付费，国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点。2018年，国家选取我省金华市等30个地区开展DRGs付费试点工作。

（二）省委有部署。今年6月28日，省委深改组讨论通过我省县域医共体基本医疗保险支付方式改革方案，我局会同省财政等部门联合印发《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》（浙医保联发〔2019〕12号），明确全面推行住院医疗服务按DRGs点数法付费的任务，并提出2019年启动，2020年实施，2021年全面建成的三年工作目标。

（三）管理有需要。一是医保基金平衡需要。新常态背景下，基金收入高速增长基础不复存在，受保障水平稳步提高、医疗技术不断发展、医疗机构规模持续扩张、医共体建设全面推进、老龄化进程逐渐加快、人民健康需求不断攀升等因素影响，基金支出还将保持较高速度增长，基金支出增幅远高于基金收入增幅，基金收支平衡出现拐点。二是精细化管理需要。原有总额预算管理、按项目付费、按单病种付费等管理形式，相对简单粗放，过程管理手段缺乏，医、保矛盾较多，迫切需要改进，实现更精细化的管理。三是统一管理需要。我省各地推行DRGs点数法积极性很高，金华、衢州、台州、德清、瑞安等地相继推行了DRGs点数付费改革，其他地区也在积极谋划推进，为保证标准统一、编码统一、规则统一，迫切需要加强省级层面顶层设计，避免管理出现新的碎片化。

（四）工作有基础。一是有丰富的试点经验。我省DRGs点数付费探索工作起步较早，2016以来，先后有金华、衢州、台州3个设区市和德清、瑞安等县级统筹区开展试点工作。试点取得较好成效，初步达到“控基金”和“提质量”双目标。二是有较好的信息化基础。2013年起，我省全面建设“智慧医保”，有效推进医保信息化、标准化建设，居于全国领先水平，医保数据基础扎实。

二、起草依据

1、《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》 （ 国办发〔2017〕55号）

2、《国家医疗保障局关于印发医疗保障标准化工作指导意见的通知》(医保发〔2019〕39号)

3、国家医疗保障局办公室《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》（医保办发〔2019〕36号）

4、浙江省医疗保障局等5部门印发《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》（浙医保联发〔2019〕12号）

三、主要内容

1、总额预算管理。总额预算包括统筹区参保人员在本地和异地住院的医保基金支出金额，按照统筹区上年度医保基金决算总额和医保基金支出增长率确定，支出增长率综合考虑下一年度收支预算、重大政策调整和医疗服务数量、质量、能力等因素，由医保行政部门会同财政、卫生健康部门组织医保经办机构、医共体及其他医疗机构通过谈判方式确定。

这样设计，主要把本地、异地住院费用全部涵盖，避免医院年底因预算超标，把当地参保病人转到统筹区外救治。通过建立谈判确定支出增长率机制，保证总额预算指标确定更公开、更科学、更规范。

2、技术标准。DRGs 标准由省级医保部门、卫生健康部门联合颁布并实行动态调整。全省统一执行国家颁布的疾病分类、手术操作、诊疗项目、药品分类、医用耗材编码、病案首页等标准。

这样设计，统一全省DRGs 技术标准，避免制度和管理出现新的碎片化。

3、点数计算。DRGs 点数由设区市医保部门以全市为单位进行计算。各DRG的基准点数=该DRG住院均次费用÷全部DRG住院均次费用×100。

其中：住院过程完整的某病例点数=对应的 DRG 基准点数× DRG 差异系数；

住院过程不完整的某病例点数=对应的 DRG 基准点数× DRG 差异系数×（该病例实际发生医疗费用÷对应的 DRG 住院均次费用），最高不得超过该 DRG 基准点数。

某病例床日 DRG 总点数=该病例住院天数×床日 DRG  基准点数。

对于虽因病施治但费用过高或过低的病例、病例数过少

（原则上少于5 例）或无法分入 DRG 的病例，由设区市医保部门组织专家进行特病单议，确定相应点数。

对于参保人员在出院后15日内，再次以同一 DRG 住院的且无合理理由的，原则上将前一次住院获得的点数进行减半计算（恶性肿瘤放、化疗等情况除外）。

这样设计，考虑了医院新技术的发展，也避免了医院可能会出现的分解住院、修改诊断结论、升级诊断和操作编码等情况的发生。

4、点值计算。DRGs 点值由统筹区医保部门以全统筹区为单位进行计算。 DRGs 点值=年度 DRGs 费用结算总额÷年度总点数。统筹区定点医疗机构发生的所有住院费用均纳入 DRGs 付费管理，含异地参保人员在本统筹区住院的直接结算总费用和自费结算病人住院总费用。

这样设计，医院收治本地、异地住院病人得到的费用一致，避免医院挑选收治外地参保病人。

5、监督管理。建立考核奖罚点数管理机制。在对各医疗机构进行年度清算时，将考核奖罚点数计入该医疗机构的年度总点数中。引入第三方监管服务，对病案进行交叉抽样，提高对医保大数据的挖掘分析能力，切实提升医保智慧监管水平。

这样设计，激励医院主动控制成本，加强自我管理，同时提升医保自身的数据利用及智慧监管水平。