衢州市医疗保障局关于印发《衢州市基本医疗保险定点医药机构诚信记分管理办法（试行）》的通知

衢医保发〔2019〕46号

税谱^®提示：根据《 衢州市医疗保障局关于公布行政规范性文件清理结果的通知》 （ 衢医保发〔2021〕55号）规定，继续有效
税谱^®提示：根据《 衢州市医疗保障局关于公布行政规范性文件清理结果的通知》（衢医保发〔2024〕15号》规定，继续有效。

各县（市、区）医疗保障局、各有关单位：

《衢州市基本医疗保险定点医药机构诚信记分管理办法（试行）》已经研究同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

衢州市医疗保障局

2019年7月5日

第一章 总则
第一条 为加强衢州市基本医疗保险定点医药机构（以下简称“定点单位”）的管理，进一步完善定点单位退出机制，保障医保基金安全，结合我市实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于衢州市域范围二级以下定点医疗机构和定点零售药店的诚信记分管理。

第二章 记分管理
第三条 记分周期为一个自然年度，与《衢州市基本医疗保险定点医疗机构/零售药店服务协议》（以下简称“医保服务协议”）年度一致，实行协议年度累计记分，初始分值为0分，期满后，记分清零。

第四条 记分标准：

一、定点医疗机构按以下标准记分：

（一）发现以下行为之一的，记12分：

1.通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式，虚构医疗服务“假住院、假就诊”骗取医保基金，造成医保基金损失的;

2.为非定点医疗机构、暂停协议医疗机构提供医疗费用结算的；

3.协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改到位的；

4.被吊销《医疗机构执业许可证》或《营业执照》的;

5.超出《医疗机构执业许可证》范围提供医保服务；将内设科室对外承包、出租给个人或其他机构，并以定点单位名义开展医疗服务；

6.故意曲解医保政策和管理规定，挑动参保人员集体上访，造成恶劣影响的；

7.拒绝、阻挠或不配合医保行政部门及经办机构（含授委托的第三方）的日常管理、医疗费用审核稽查、信息化改造、故意删除或损毁视频监控等监督检查的；

8.从非法渠道采购药品或销售假药的；

9.其他造成严重后果或重大影响的违约行为。

（二）发现以下行为之一的，每次记6分：

1.未能按要求及时提供真实完整的药品和医用材料、器械等进销存记录的；

2.未能按要求提供与医疗费用结算有关的病历处方、费用明细清单、检查报告单、手术收费明细单等材料和相关数据的；

3.故意分解检查、治疗、处方和收费等造成医保基金损失的；

4.在病组点数法（DRGs）工作中有恶意套高入组行为的；

5.不按规定和要求进行医保视频监控的;

6.发现销售劣药的;

7.故意夸大、掩盖医疗事实，造成医保基金损失的；

8.其他造成较大后果或较大影响的违规行为。

(三)发现以下行为之一的，每次记3分：

1.违反医保药品配药量、医保限定支付、物价收费规定、或无充分理由超药品使用说明书范围用药并造成医保基金损失的；

2.超标准收费、超剂量配售的;

3.无正当理由故意滞留参保人员医保证历本、社会保障卡的；

4.无特殊原因，连续6个月无基本医保结算的；

5.在医保目录内串换药品、诊疗项目、医用材料,未造成医保基金损失的；

6.其他违反医保规定，造成医保基金损失的行为。

(四)发现以下行为之一的，每次记1分：

1.未核验就诊人员身份的；

2.不按规定查看既往就诊记录，导致重复配药、重复检查的；

3.无正当理由拒绝为参保人员提供医保服务；

4.未落实参保人员知情权，未提供费用明细清单、出院病情证明等资料的；

5.未按要求执行医保药品支付价的或未履行医保支付标准知情告知义务引起参保人投诉的；

6.药品、诊疗项目、医用材料对应错误的；

7.定点医药机构名称、法定代表人或负责人、经营范围、经营地址应备案事项未及时备案的；

8.违反医保有关规定的其他情形。

二、 定点零售药店按以下标准记分：

（一）发现以下行为之一的，记12分：

1.伪造虚假凭证或串通参保人员兑现现金骗取医保基金的;

2.将医保目录范围外项目按照目录内项目申报的；

3.为非定点零售药店或其他机构提供医保费用结算的；

4.被吊销《药品经营许可证》或《营业执照》的;

5.故意曲解医保政策和管理规定，挑动参保人员集体上访，造成恶劣影响的；

6.协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改到位的；

7.拒绝、阻挠或不配合医保行政部门及经办机构（含授委托的第三方）的日常管理、医疗费用审核稽查、信息化改造、故意删除或损毁视频监控等监督检查的；

8.从非法渠道采购药品或销售假药的；

9.其他造成严重后果或重大影响的违约行为。

（二）发现以下行为之一的，每次记6分：

1.未能按要求及时提供真实完整的药品和医用材料、器械等进销存记录的；

2.不按规定和要求进行医保视频监控的;

3.发现销售劣药的；

4.在经营场所摆设药品、医疗器械和滋补品以外物品的；

5.连续6个月无基本医保结算的；

6.其他造成较大后果或较大影响的违约行为。

（三）发现以下行为之一的，每次记3分：

1.无正当理由故意滞留参保人员医保证历本、社会保障卡的；

2.超标准收费的；

3.不按处方配售药品的；

4.在医保目录内串换药品、诊疗项目、医用材料,未造成医保基金损失的；

5.拒绝药品目录范围内的药品使用社会保障卡支付的;

6.无正当理由拒绝为参保人员提供医保服务的；

7.药师未在岗配售处方药的；

8.药店药品区与非药品没有明显区分；药品标签不清或无明码标价的；

9.其他违反医保规定，造成医保基金损失的行为。

（四）发现以下行为之一的，每次记1分：

1.未核验就诊（购药）人员身份或未做好代购人员信息登记的；

2.违反医保药品配药量、医保限定支付、或无充分理由超药品使用说明书范围用药的；

3.未按要求执行医保药品支付价的或未履行医保支付标准知情告知义务引起参保人投诉的；

4.药品、诊疗项目、医用材料对应错误的；

5.药店营业时间内药师未在岗的；

6.定点医药机构名称、法定代表人或负责人、经营范围、经营地址应备案事项未及时备案的；

7.违反医保有关规定的其他情形。

第五条 同一违规行为同时符合上述多项计分标准的，按就高原则记分。

第六条 记分周期内累计记分达到12分,解除医保服务协议，并予以通报。

第七条 定点单位实行诚信档案库管理，记录的定点单位履行协议以及相关奖惩情况作为定点退出的重要依据。

第三章 处理及申诉
第八条 定点单位对医保经办机构作出的处理决定存在异议的，可以在收到书面处理意见后10个工作日内向同级医疗保障局提出申诉意见，并提供必要的举证材料。各级医疗保障局应按规定对申诉进行调查核实，并于30个工作日内作出决定。

第四章 其他
第九条 本办法由衢州市医疗保障局负责解释。

第十条 本办法所称医保基金包括住院统筹基金、门诊统筹基金、大病保险基金以及个人账户基金等。