珠海市医疗保障局关于完善医疗救助有关问题的通知

珠海市医疗保障局关于完善医疗救助有关问题的通知

珠医保〔2024〕2号

各区政府（管委会），市政府各部门、各直属机构：

为进一步完善我市困难群众医疗救助制度，做好困难群众医疗救助有关工作，保障困难群众基本医疗权益，根据《广东省医疗保障局 广东省民政厅 广东省财政厅 广东省卫生健康委员会 广东省乡村振兴局 广东省政务服务数据管理局关于印发<广东省医疗救助办法>的通知 》（粤医保规〔2023〕4号）、《珠海市人民政府关于印发珠海市困难群众医疗救助实施办法的通知》（珠府〔2021〕77 号）、《珠海市人民政府办公室关于印发珠海市最低生活保障边缘家庭和支出型困难家庭救助实施细则的通知》（珠府办函〔2023〕86号），结合我市实际，经市人民政府同意，提出如下意见，请认真贯彻执行。

一、调整支出型医疗救助对象认定标准

支出型医疗救助对象，指《珠海市最低生活保障边缘家庭和支出型困难家庭救助实施细则》规定的支出型困难家庭中符合以下条件之一的重病患者：

（一）支出型困难家庭资格认定之日前12个月在定点医药机构发生的符合医疗保险规定的普通门诊、门诊特定病种、住院医疗费用，经基本医疗保险、大病保险和其他补充医疗保险等支付后，个人负担的合规医疗费用达到资格认定当年首次救助起付标准的家庭成员。

（二）支出型困难家庭资格存续期间在定点医药机构发生的符合医疗保险规定的普通门诊、门诊特定病种、住院医疗费用，经基本医疗保险、大病保险和其他补充医疗保险等支付后，个人负担的合规医疗费用达到年度首次救助起付标准的家庭成员。

《珠海市人民政府关于印发珠海市困难群众医疗救助实施办法的通知》第七条第（二）项、第二十九条规定不再执行。

二、调整部分医疗救助对象待遇

（一）支出型医疗救助对象在支出型困难家庭资格认定之日前12个月、支出型困难家庭资格存续期间，首次救助起付标准为10000元，二次救助起付标准为20000元；支出型医疗救助对象在支出型困难家庭资格认定之日前12个月的起付标准按资格认定当年标准计算一次，跨年度时只计算一次；支出型困难家庭资格存续期间的起付标准从当年1月开始计算。

（二）收入型医疗救助对象未参加基本医疗保险的，自有关部门认定其医疗救助资格之日起至完成参保登记期间就医所发生的合规医疗费用，分别按照基本医疗保险、大病保险和医疗救助相关规定支付。

支出型医疗救助对象未参加基本医疗保险时就医所发生的合规医疗费用，参照已参加我市城乡居民基本医疗保险核减基本医疗保险和大病保险等报销金额后，由医疗救助基金按规定支付。

（三）首次救助起付标准和首次救助后剩余的合规医疗费用纳入二次救助起付标准及救助范围。

《珠海市人民政府关于印发珠海市困难群众医疗救助实施办法的通知》第十七条规定不再执行。

(四)合规医疗费用为本市基本医疗保险参保人员享受基本医疗保险、大病保险等待遇后，基本医疗保险目录范围内的以下部分：

1.应当由个人负担的核准医疗费用。

2.个人先自付一定比例的医疗费用。

3.超医保支付标准部分的医疗费用（不含超医保支付标准部分的床位费）。

4.其他符合国家和广东省规定的医疗费用。

《珠海市人民政府关于印发珠海市困难群众医疗救助实施办法的通知》第二十条规定不再执行。

三、服务管理

（一）支出型医疗救助对象在支出型困难家庭资格认定之日前12个月的纳入救助范围的医疗费用由其向医保经办机构申请零星报销。

（二）收入型医疗救助对象在定点医疗机构住院的，定点医疗机构应当核实其医疗救助对象的资格，实行“先诊疗后付费”，免除其住院押金，不得以任何理由拒收紧急危重困难病人入院就医。

（三）医疗救助对象异地就医按相关规定办理登记备案手续后，其医疗费用按规定支付，执行我市医疗救助标准；其中，非急诊抢救且未按规定转诊的临时外出就医的医疗救助对象，其异地就医所发生的医疗费用不纳入医疗救助范围。

（四）医疗救助对象异地参保的，原则上按参保地医疗保险相关规定扣除应由基本医疗保险、大病保险等支付的费用，按我市医疗救助相关规定予以救助。按参保地医疗保险相关规定难以计算的，可按我市城乡居民基本医疗保险相关规定计算扣除上述费用。

四、实施期限

本通知自印发之日起施行，有效期至2026年12月31日。此前规定与本通知不一致的，以本通知为准。

珠海市医疗保障局

2024年1月1日

为进一步完善我市困难群众医疗救助制度，保障困难群众基本医疗权益，根据《广东省医疗救助办法》、《珠海市最低生活保障边缘家庭和支出型困难家庭救助实施细则》等相关规定，在《珠海市困难群众医疗救助实施办法》（以下简称《实施办法》）基础上，结合我市实际对医疗救助相关规定进行了调整完善，经市人民政府同意，日前印发《珠海市医疗保障局关于完善医疗救助有关问题的通知》（以下简称《通知》）。现对有关内容解读如下。

一、为什么要调整完善《实施办法》？

答：《珠海市人民政府关于印发珠海市困难群众医疗救助实施办法的通知》（珠府〔2021〕77 号）于2022年1月1日起开始实施，扩大了救助对象范围，进一步提高了救助待遇水平，切实减轻了我市困难群众的医疗费用负担，在防范因病致贫返贫方面发挥了重要作用。2023年8月，广东省医疗保障局等六部门印发《广东省医疗救助办法》，要求各地市自2024年1月1日起实施。为贯彻落实国家和广东省关于医疗救助工作新的要求，我局认真对照《广东省医疗救助办法》，结合我市实际对医疗救助相关规定进行了调整完善，进一步扩大医疗救助费用保障范围，将基本医保目录范围内的个人负担的医疗费用全部纳入救助，对支出型医疗救助对象认定标准、救助待遇、服务管理等内容进行完善，进一步健全我市多层次医疗保障政策体系。

二、《通知》对救助对象的规定有什么变化吗？

答：《通知》根据《广东省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》和《广东省医疗救助办法》第六条，将支出型医疗救助对象调整为符合《珠海市最低生活保障边缘家庭和支出型困难家庭救助实施细则》规定的支出型困难家庭中的重病患者。同时，明确重病患者标准为支出型困难家庭中发生的符合救助范围的医疗费用达到救助起付标准的家庭成员。

三、纳入救助的医疗费用范围有调整吗？

《通知》进一步扩大了纳入医疗救助的医疗费用范围，将基本医保目录范围内个人负担的医疗费用全部纳入救助范围，与现行医疗救助实施办法相比增加了超医保支付标准（不含超医保支付标准部分的床位费）等符合基本医保“三大目录”范围的医疗费用，同时将纳入首次救助和二次救助的医疗费用范围进行了统一。

四、《通知》对救助的起付标准是否有调整？

答：按照省医疗救助政策，《通知》中支出型医疗救助对象救助起付标准由按家庭累计调整为按个人累计，其二次救助起付标准从4万元降低到了到2万元，首次救助起付标准维持为1万元；收入型医疗救助对象救助起付标准无变化。

五、此外，《通知》还调整了哪些方面政策？

答：《通知》还明确了支出型医疗救助对象认定之日前12个月医疗费用救助申请渠道，对医疗救助对象异地就医、异地参保的救助待遇予以明确，并调整了部分救助管理规定。

六、《通知》从什么时候开始实施？

答：本通知自2024年1月1日起施行，有效期至2026年12月31日，有效期与《实施办法》保持一致。

珠海市医疗救助待遇一览表（2024年）
类别	人员	救助内容	救助标准
			起付线	比例	年度上限
资助参保	收入型医疗救助对象，包括特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童、最低生活保障对象、易返贫致贫人口、低保边缘家庭成员	参加我市城乡居民基本医疗保险的，其个人缴费部分由政府全额资助。		100%
首次 救助	特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童	医保年度内按医疗保险相关规定发生的住院、门诊特定病种、普通门诊医疗费用，经基本医疗保险、大病保险、其他补充医疗保险支付后，个人负担的合规医疗费用。	无	100%	不设上限
	最低生活保障对象		无	90%	10万
	易返贫致贫人口、低保边缘家庭成员		无	80%	8万
	支出型医疗救助对象	支出型困难家庭资格认定之日前12个月、支出型困难家庭资格存续期间，按医疗保险相关规定发生的住院、门诊特定病种、普通门诊医疗费用，经基本医疗保险、大病保险和其他补充医疗保险等支付后，个人负担的合规医疗费用。	1万	80%	8万
二次 救助	收入型医疗救助对象，包括特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童、最低生活保障对象、易返贫致贫人口、低保边缘家庭成员	医保年度内按医疗保险相关规定发生的住院、门诊特定病种、普通门诊医疗费用，经基本医疗保险、大病保险、其他补充医疗保险和首次救助支付后，个人负担的合规医疗费用。	1万	80%	20万
	支出型医疗救助对象	支出型困难家庭资格认定之日前12个月、支出型困难家庭资格存续期间，按医疗保险相关规定发生的住院、门诊特定病种、普通门诊医疗费用，经基本医疗保险、大病保险、其他补充医疗保险和首次救助支付后，个人负担的合规医疗费用。	2万	80%	20万
说明： 1.支出型医疗救助对象为符合《珠海市最低生活保障边缘家庭和支出型困难家庭救助实施细则》规定的支出型困难家庭中的重病患者。 2.支出型医疗救助对象的起付标准为按重病患者个人累计。 3.合规医疗费用为本市基本医疗保险参保人员享受基本医疗保险、大病保险等待遇后，基本医疗保险目录范围内的以下部分：应当由个人负担的核准医疗费用、个人先自付一定比例的医疗费用、超医保支付标准部分的医疗费用（不含超医保支付标准部分的床位费）、其他符合国家和广东省规定的医疗费用。