黔东南州人民政府办公室关于印发黔东南州城镇居民大病医疗保险实施方案（试行）的通知

黔东南府办函〔2016〕70号

税谱^®提示：根据《 黔东南州人民政府关于公布现行有效规范性文件和废止部分规范性文件的决定》 （ 黔东南府发﹝2018﹞3号）规定，现行有效

税谱^®提示：根据《 黔东南州人民政府办公室关于公布规范性文件清理结果的通知》 （ 黔东南府办发〔2018〕43号）规定，继续有效

各县（市）人民政府，侗乡大健康产业示范区管委会、各省级经济开发区管委会，州政府各部门、各直属机构：


《黔东南州城镇居民大病医疗保险实施方案（试行）》已经州人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。


黔东南州人民政府办公室


2016年4月11日


（此件公开发布）




为进一步做好我州城镇居民大病医疗保险工作，提高我州城镇居民医疗保障，特别是重特大疾病医疗保障水平，根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》 （ 国办发〔2015〕57号）、国务院办公厅《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）、《省人民政府办公厅关于印发贵州省全面实施城乡居民大病保险方案的通知》 （ 黔府办函〔2015〕194号）和省人民政府办公厅《关于印发贵州省全面推开县级公立医院综合改革实施方案的通知》（黔府办函〔2015〕165号）等有关文件精神，特制定本方案。


一、工作目标


建立起覆盖我州所有城镇居民基本医疗保险参保人群的城镇居民大病保险制度，切实有效减轻参保居民看病就医负担，不断提高城镇居民医疗保障水平，有效解决和保障大病患者家庭因病致贫、因病返贫问题。


二、基本原则


（一）坚持以人为本、保障大病。把维护人民群众健康权益放在首位。完善大病保险制度，不断提高大病保障水平和服务可及性，切实避免人民群众因病致贫，因病返贫。


（二）坚持统筹协调、政策联动。加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善救助等制度的衔接，充分发挥各项制度的协同互补，提高居民大病保险的托底作用和保障功能。


（三）坚持政府主导、专业运作。强化政府在基本政策制定、组织协调、筹资营运、监督管理方面的职责。利用商业保险机构的专业优势，支持商业保险机构承办大病保险，发挥商业保险机构市场机制作用，切实提高大病保险运行效率、服务水平和质量。


（四）坚持责任共担、持续发展。大病保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平及社会负担能力相适应。强化社会互助共济的意识和作用，形成政策、个人、保险机构共同分担大病风险的机制。强化当年收支平衡的原则，稳妥推进，规范运作，保障资金安全，实现可持续发展。


（五）坚持因地制宜、科学测算。结合我州历年城镇居民基本医保的实施情况，科学测算筹资标准、大病保险保障水平，使资金使用效益最大化，城镇居民得到最大程度的医疗保障。


三、筹资机制


（一）资金来源和筹资标准。城镇居民大病医疗保险资金统一从城镇居民基本医疗保险基金中按一定比例筹资划拨，参保人员不再额外缴纳大病费用。


筹资标准根据经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用、基本医疗保险报销情况，以及大病保险保障水平等因素确定，原则上为城镇居民基本医疗保险基金当年筹资总额的6%。今后，随城镇居民基本医疗保险基金运行情况适时调整，建立大病保险筹资标准动态调整机制。


（二）统筹层次。城镇居民大病保险实行州级统筹，由州人力资源和社会保障局具体组织实施。


四、保障内容


（一）保障对象。大病保险保障对象为参加我州城镇居民基本医疗保险的所有正常参保人员。


（二）保障范围。参保城镇居民住院医疗费用经基本医疗保险报销后，对基本医疗保险最高支付限额内个人年度累计负担的合规医疗费用超过大病保险起付标准的给予大病报销。合规医疗费用，是指剔除不予支付事项后实际发生的全部医疗费用，不予支付的事项按省人力资源和社会保障厅有关规定执行。


（三）保障水平。参保人员住院医疗费用，经城镇居民基本医疗保险报销后，个人年度住院自付合规医疗费用累计超过6000元以上的部分，纳入大病保险，采取分段方式进行报销。正常报销标准为累计自付1-10000元的部分，赔付50%；10001-30000元的部分，赔付60%；30001元以上的部分，赔付80%。对发生的合规医疗费用大病保险基金实际支付比例不低于50%。年度最高报销封顶线为50万元。


参保居民因病需要转往州外或在州外发生疾病治疗，未办理转诊转院或备案手续的，医疗费用报销比例在正常分段报销比例基础上分别下浮20%；已办理转诊转院或备案手续的，按正常分段报销比例报销。


年度内，参保患者（含多次住院参保患者）只扣除一次大病保险起付线。起付线以上自付合规医疗费用只参加一次大病保险报销，当次剩余费用不重复参与计算。


五、经办模式


（一）购买商业保险机构承办大病保险业务。充分发挥市场机制作用，利用商业保险机构的专业优势，在坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则下，州人民政府委托州人力资源和社会保障部门以购买商业服务的形式，招标选定承办大病保险的商业保险机构。招标内容主要包括保险期间、保险金额、保险责任、理赔事项、管理服务、盈利率及动态调整机制等。商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税，免征保险业务监管费，按省规定至2018年，试行免征保险保障金。


（二）实行合同管理。符合保险监管部门基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标。中标后，州级社保经办机构统一与中标商业保险机构签署大病保险合同，明确双方责任、权利和义务，合同期限原则不低于3年。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，可按照合同约定提前终止或解除合同，并依法追究责任。


（三）大病保险管理服务。中标的商业保险机构要规范资金管理，承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。商业保险机构要加强与社保经办服务的衔接，提供“一站式”服务，共同审核，即时结算，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。商业保险机构应建立大病保险信息系统，并与社保信息系统进行必要的信息交换和数据共享，对已知的信息数据不得用于除大病保险业务以外的研究、开发和商用。商业保险机构要建立专业队伍，加强专业能力建设，在社保经办大厅设立服务窗口，提高管理服务效率，优化服务流程，为参保人员提供更加高效便捷的服务。发挥商业保险机构全国网络优势，简化报销手续，推动异地医保即时结算。鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上，提供多样化的健康保险产品。


六、资金结算和监督管理


（一）资金拨付。州级社会保险经办机构每季度末一个月的25日前将筹集的城镇居民大病医疗保险资金扣除10%的风险调节金后，拨付承保的商业保险机构，作为参保人员的保费。风险调节金用于政策性亏损造成大病资金风险等的调控。


（二）资金赔付。参保人员单次住院合规医疗费用，个人自付费用超过大病起付标准的，商业保险机构及时给予赔付；单次住院合规医疗费用个人自付未超过起付标准，但年内多次住院且累计超过大病起付标准的，商业保险机构在结算年度内按标准给予赔付。


符合城镇居民大病保险报销政策的参保人员，在实现即时结算的定点医疗机构就医的，出院结算时实行城镇居民基本医疗报销和大病保险赔付“一站式”结报，出院时参保人员只结清个人负担部分，属于大病保险支付部分由大病保险承办的商业保险机构按月与定点医疗机构结算；在未实现即时结算的定点医疗机构就医的，参保人员发生的医疗费用由个人现金垫付，出院后回参保地社会保险经办机构 “一站式”办理城镇居民基本医疗报销和大病保险赔付。应赔付的居民大病保险资金，由社会保险经办机构先行垫付，承办大病保险的商业保险机构应及时赔付社会保险经办机构先行垫付的资金。


（三）资金结算。承保的商业保险机构年度大病保险资金理赔率控制在当年保费的95%左右，保险机构盈利率（含运行成本）控制在当年保费的3%以内。年度大病保险资金理赔率在95%以上的，不够部分由风险调节金补偿；年度大病保险资金理赔率在95%以内的，结余部分划入次年风险调节金。风险调节金不够补偿时，亏损由保险公司承担，次年通过调整政策解决亏损问题；当年风险调节金节余时，结转下年，用于调控以后年度大病医疗保险资金的政策性亏损。大病保险资金的利息纳入大病保险风险调节金。


（四）监督管理。大病保险资金按规定实行收支两条线，纳入财政专账核算和管理，封闭运行，除用于向大病保险承办的商业保险机构资金账户划转资金外，不得发生其他支付业务。大病保险承办的商业保险机构依据财务管理有关规定设立大病保险资金账户。社会保险经办机构和承保的商业保险机构接受人力资源和社会保障、卫生计生、财政和审计部门的监管，确保大病保险资金安全运行。


七、保障措施


（一）加强领导，协力合作。开展大病保险是加快健全全民医保体系，从根本上解决人民群众因病致贫返贫的重要制度。各级各相关部门要高度重视，切实加强领导，明确责任，加强沟通协作，确保大病保险工作有序深入推进。州级有关部门要加强对大病保险工作的指导协调。人力资源和社会保障部门负责大病保险的具体实施，要按职责分工切实做好组织实施、技术指导、配套措施和监管等工作；财政部门要做好资金保障和监管工作；民政部门要进一步完善医疗救助与城镇居民基本医疗保险、大病保险以及社会慈善的制度衔接；商业保险机构要加强管理，控制风险，降低管理成本，提高服务能力和水平。各县（市）人力资源和社会保障局、财政局、民政局要主动与州级相关部门和单位对接，及时报送年度大病保险运行情况。


（二）加强监督管理。一是对商业保险机构承办大病保险的监督。各县（市）人力资源和社会保障部门要建立和畅通投诉受理渠道。各县（市）社保经办机构要通过日常抽查进行监督检查，督促商业保险机构履约合同，维护参保人信息安全，及时发现处理违法违约行为。财政、审计等部门要各负其责，做好相关监督检查工作。二是各县（市）人力资源和社会保障部门要强化对定点医疗机构和医疗费用的管控。多方式加强监督管理，防控不合理医疗行为和费用，保障医疗服务质量。商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用，与人力资源和社会保障部门密切配合，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。三是建立信息公开、社会多方参与的监管制度。将与商业保险机构签订协议的情况，以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。


（三）加强宣传，提高群众知晓率。加强对大病保险政策的宣传和解读，宣传到千家万户，提高知晓率，密切跟踪分析舆情，增加全社会的保险责任意识，使这项政策深入人心，得到广大群众和社会各界的理解和支持，为大病保险实施营造良好的社会环境。


八、本方案从2016年1月1日起执行。2010年1月6日印发的《黔东南州城镇居民大病补充医疗保险暂行办法》同时废止。