黔东南州人民政府办公室关于印发黔东南州城镇职工基本医疗保险基金年度预算控制办法 （试行）的通知

黔东南府办发〔2021〕6号

各县（市）人民政府，州政府各部门、各直属机构：


《黔东南州城镇职工基本医疗保险基金年度预算控制办法（试行）》已经州人民政府同意，现印发给你们，请认真抓好贯彻落实。

黔东南州人民政府办公室


2021年7月26日




为进一步规范我州城镇职工基本医疗保险费用结算，保障参保人员的基本医疗就医需求，提高基金使用效率，防范基本医疗基金风险，提高全州医疗机构医疗服务质量，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院第735号令）、《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》 （ 国办发〔2020〕20号）和《省医疗保障局关于印发〈贵州省基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法〉的通知》（黔医保发〔2019〕77号）精神，结合我州实际，制定本办法。


一、基本原则


按照“以收定支、收支平衡、预算控制、预算超支分担”的原则，对全州城镇职工基本医疗保险基金实行预算控制管理，确保基金安全高效运行。


二、年度基金预算控制管理内容


将城镇职工基本医疗统筹基金和大额医疗保险基金纳入年度预算控制管理（以下简称预算控制基金），分为风险统筹调剂基金、统筹区域外预算控制基金（以下简称州外预算控制基金）、统筹区域内预算控制基金（以下简称州内预算控制基金）三个部分。


1.风险统筹调剂基金：按当年统筹基金预算收入5%计提风险统筹调剂金，年末决算不足5%部分由次年补足。


2.州外预算控制基金：按上年度州外就医统筹基金支付费用实际发生数为当年预算基数，以当年统筹基金预算收入增长幅度作为增长率进行确定。


3.州内预算控制基金：当年统筹基金预算收入扣除计提风险统筹调剂金和州外预算控制基金后的部分。


三、预算控制管理对象及实施范围


（一）管理对象


州内基本医疗保险定点医疗机构。


（二）实施范围


住院、门诊由预算控制基金支付的医疗费用。


四、预算控制措施


（一）州外预算控制：年度州外预算控制基金支出超预算，超支部分由风险统筹调剂基金弥补。年度结余转入州内预算控制基金使用。


（二）州内预算控制


1.年度超支清算：年度州内预算控制基金支出超预算，由年度州外预算控制基金结余冲抵、风险统筹基金弥补，仍出现超支的缺口部分，由定点医疗机构按获得的住院、门诊报销费用比例进行共同分担。


分担公式：州内定点医疗机构分担资金=（该定点医疗机构获得住院、门诊报销金额÷州内所有定点医疗机构获得住院、门诊报销金额之和）×超支资金


2.实行年度预算控制执行情况通报制度。每年将预算控制基金预算情况、年内基金运行情况、年终预算控制基金清算情况进行公布。


五、加强基金使用监管


（一）强化主体指标的常态控制


各定点医疗机构要加强内控管理，规范医疗行为，通过对住院率、平均住院日、病床周转次数、急危重症抢救成功率、疑难疾病诊断符合率、三日确诊率、入出院诊断符合率、州外转诊率等重要指标的监测评估，控制医疗费用不合理增长。


（二）强化医疗机构的行业自律


定点医疗机构要切实落实自我管理主体责任，建立健全医保服务、人力资源、财务、系统安全等内部管理机制，加强协议管理，提高医疗服务质量，严肃惩戒推收病人的医疗行为，监管范围将由医疗机构延伸至相关医务人员，严格履行行业自律公约，自觉接受医保监管和社会监督。


（三）强化基金运行的事中监管


各级医疗保障经办机构要加强对各级定点医疗机构的监管，完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度，充分利用医疗保险费用智能审核监控系统、业务管理系统及时对定点医疗机构的数据进行分析、对比，针对疑点问题重点核查。


（四）强化部门间联动机制


医疗保障部门要在充分发挥自身医保基金监管职能作用的基础上，加强与卫生健康、公安、市场监管部门合作,形成监管合力。建立部门之间相互配合、协同监管的综合监管，认真执行医保基金监管要情通报、联合检查、线索移交、联合惩戒等联动机制。


六、其他事项


（一）本办法自2021年1月1日起实施，相关事项由州医保局负责解释。


（二）在实施过程中，有关条款由州医保局根据上级医保政策适时进行调整。

（三）本办法自实施之日起《州人民政府办公室关于印发黔东南州基本医疗保险付费总额控制方案（试行）的通知》（黔东南府办发〔2014〕93号）同时废止。

来源：州医疗保障局 发布时间： 2021-07-28

为进一步规范我州城镇职工基本医疗保险费用结算，保障参保人员的基本医疗就医需求，提高基金使用效率，防范基本医疗基金风险，提高全州医疗机构医疗服务质量，2021年7月26日州政府印发了《黔东南州城镇职工基本医疗保险基金年度预算控制办法（试行）》（以下简称《办法》）。


一、出台《办法》的背景


随着经济的发展、医疗水平的提高，原付费总额控制方案在运行过程出现了总控额度基准值设定指标不合理、正向激励机制不健全、医疗机构合理超支费用得不到有效解决等突出问题。。根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）关于“科学制定总额预算、加强监督考核、合理超支分担”的要求，通过对住院率、平均住院日、病床周转次数、急危重症抢救成功率、疑难疾病诊断符合率、三日确诊率、入出院诊断符合率、州外转诊率等主体指标控制，在确保基金安全的情况下推动医疗机构积极健康有序发展，有利于医保基金高效运行、有利于促进医院高质量发展、有利于参保人得实惠。主要体现在：一是认真贯彻落实国家关于深化医保制度改革精神；二是倒逼医疗机构规范服务行为，加强自我约束、自主控制医疗成本，遏制不合理费用增长。同时加强医疗机构内部重点学科建设，提升服务能力和技术水平，让医疗机构通过提升医疗服务能力正确引导转往州外医就医患者回流到本州内医疗机构就医；三是有利于防止小病大治，有效控制住院率；四是防范各种原因导致基本医疗基金超支而额外增加州、县两级财政负担。


二、基本框架及主要内容


（一）《办法》的框架


《办法》分为基本原则、年度基金预算控制管理内容、预算控制管理对象及实施范围、预算控制措施、加强基金使用监管及附则六个部分。


（二）《办法》的主要内容


1.年度预算控制的基金组成、年度预算及用途。将城镇职工基本医疗统筹基金和大额医疗保险基金纳入年度预算控制（以下简称预算控制基金），分为风险统筹调剂基金、统筹区域外预算控制基金（以下简称州外预算控制基金）、统筹区域内预算控制基金（以下简称州内预算控制基金）三个部分进行年度预算管理。其中：全州风险统筹基金按当年统筹基金预算收入5%计提；年度州外预算控制基金按上年度州外就医统筹基金支付费用实际发生数为当年预算基数，以当年统筹基金预算收入增长幅度作为增长率确定，用于支付州外就医费用；年度州内预算控制基金按当年统筹基金预算收入扣除计提风险统筹调剂金和州外预算控制基金后的的剩余部分，用于支付州内医疗机构住院和门诊发生费用。


2.年度州外预算控制基金支出超预算，超支部分由风险统筹调剂基金弥补，结余转入州内预算控制基金使用。


3.年度州内预算控制基金支出超预算，超支部分由年度州外预算控制基金结余冲抵、风险统筹基金弥补，仍出现超支的缺口部分，由定点医疗机构按获得的住院、门诊报销费用比例进行共同分担。


三、其它有关问题


（一）建立联动机制。建立医疗保障基金综合监管工作联席会议制度，加强多部门之间相互配合、协同监管的综合监管，通过信息共享、联合行动、联合惩戒等工作制度，依法坚决打击欺诈骗保行为。


（二）扩大监管范围。基金监管范围由医疗机构延伸至相关医务人员。


（三）创新作法：将原来对定点医疗机构实施点控改变为对全州统筹区域内所有定点医疗机构实施总控，引入竞争机制，引导医疗机构提升医疗技术水平和服务质量。