黔东南州人民政府办公室关于印发黔东南州新型农村合作医疗大病保险实施方案（试行）的通知

黔东南府办发〔2015〕51号

税谱^®提示：根据《 黔东南州人民政府关于公布现行有效规范性文件和废止部分规范性文件的决定》 （ 黔东南府发﹝2018﹞3号）规定，现行有效

税谱^®提示：根据《 黔东南州人民政府办公室关于公布规范性文件清理结果的通知》 （ 黔东南府办发〔2018〕43号）规定，继续有效

各县（市）人民政府、侗乡大健康产业示范区管委会、各省级经济开发区管委会，州政府各部门、各直属机构：


经州人民政府同意，现将《黔东南州新型农村合作医疗大病保险实施方案（试行）》印发给你们，请认真贯彻执行。


州人民政府办公室


2015年10月31日


为进一步完善黔东南州新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，建立健全多层次医疗保障体系，提高农村居民重特大疾病保障水平，根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》 （ 国办发〔2015〕57号）、《省发展改革委省卫生厅省财政厅省人社厅省民政厅省保监局关于印发贵州省开展城乡居民大病保险实施方案（试行）的通知》（黔发改社〔2013〕201号）及《省卫生计生委关于印发〈贵州省新型农村合作医疗大病保险实施方案（试行）〉的通知》（黔卫计发〔2015〕35号）等文件精神，结合我州实际情况，特制定本实施方案。


一、基本原则


（一）坚持以人为本，统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位，切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。充分发挥基本医疗保险、大病保险与重特大疾病救助的协同互补作用，加强制度之间的衔接，切实提高农村居民大病救治保障水平。


（二）坚持政府主导，专业运作。政府负责政策制定、组织协调、筹资管理，利用商业保险机构的专业优势，支持商业保险机构经办新农合业务，发挥市场机制作用，提高新农合工作的运行效率、服务质量和水平。


（三）坚持责任共担，持续发展。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应。强化社会互助共济的意识和作用，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。按照当年收支平衡的原则，合理测算、稳妥起步、规范运作，保障资金安全，实现可持续发展。


（四）坚持因地制宜，科学测算。结合我州历年新农合实施情况，科学测算筹资标准、大病保险保障水平，保证持续有效运行，使资金使用效益最大化，使农村居民能够享受最大程度的医疗保障。


二、筹资机制


（一）筹资标准。大病保险筹资标准按当年新农合筹资总额的6%提取。


（二）资金来源。各县（市）按照确定的筹资标准从新农合基金中划出大病保险资金。基金有结余的县（市），先利用结余筹资大病保险资金；结余不足或没有结余的县（市），从年度新农合统筹基金中支出。


（三）统筹方式。新农合大病保险基金实行州级统筹，财政专户管理，由州卫生计生委开设新农合大病保险收、支专户。各县（市）将大病保险基金每年分两次划拨到州级新农合大病保险统筹基金收入专户。第一次为每年的1月1日前，按上年度筹资总额测算大病保险基金的一半进行划拨；第二次为6月30日前，按当年锁定筹资总额进行测算后补足剩余部分。


三、保障内容


（一）保障对象。大病保险保障对象为当年新农合参合人员，且具有新农合基本医疗保障待遇资格。


（二）保障年度。大病保险与新农合运行年度相一致，自每年的1月1日起至12月31日止。跨年度单次住院且自付合规医疗费用超过起付线的，按出院年度大病保险政策执行。


（三）保障水平。参合人员住院医疗费用，经新农合基本医疗保险报销后，个人年度住院自付合规医疗费用累计超过6000元以上的部分，纳入赔付范围，采取分段报销方式进行。


补偿封顶线50万元，补偿保底线100元。（即：补偿金额不足100元的按100元补偿。）


合规医疗费用，是指个人自付医疗费用按照原贵州省卫生厅《关于印发〈贵州省农村居民大病保险不予支付项目（试行）〉的通知》（黔卫发〔2013〕23号）的规定，剔除不予报销项目后，实际发生的剩余费用。


年度内，参合患者（含多次住院参合患者）只扣除一次大病保险起付线。起付线以上自付合规医疗费用只参加一次大病保险赔付，当次剩余费用不重复参与计算。


四、基金使用与拨付


（一）基金划分及使用原则。大病保险总基金的10%作为风险调节基金（风险调节基金累计保持占当年大病保险总基金的10%后不再提取），用于政策性亏损造成基金透支风险的调控；大病保险理赔率控制在85%以上；保险公司盈利率（含运行成本）控制在总基金的3%以内；大病保险基金的利息纳入大病保险风险调节基金，结转至下一年度支付大病保险理赔及年度的政策性亏损。


（二）基金拨付。州卫生计生委将大病保险基金扣除风险调节金后，分4次于每季度第一个月10日前各拨付20%到保险公司，其余20%年终考核后再予以结算。


五、结算方式


（一）即时结报的定点医疗机构。符合新农合大病保险补偿政策的参合人员，在实现即时结报的定点医疗机构就医的，出院结算时实行新农合基本医疗补偿和大病保险报销“一站式”结报，由定点医疗机构先行垫付，商业保险机构按月将垫付资金拨付给定点医疗机构。


（二）非即时结报的定点医疗机构。符合新农合大病保险补偿政策的参合人员，在未实现即时结报的定点医疗机构住院就医的，到各县（市）新农合经办机构“一站式”办理新农合基本医疗补偿和大病保险报销。由商业保险机构在新农合经办机构设立窗口，实行合署办公，最大限度方便参合人员。


（三）审核结报工作流程。中标的商业保险机构要加强与新农合基本医疗补偿经办服务的衔接，确保群众方便、及时享受大病保险待遇，协助新农合经办机构对省外就医信息进行核查。定点医疗机构、参合人员在大病保险报销过程中应提供的资料、结报流程等应向社会公布。鼓励中标商业保险机构和新农合经办机构加强合作，不断完善信息化建设，推进精细化管理，简化参合群众报销流程，强化定点医疗机构监督管理。


六、承办方式


（一）购买商业保险机构承办服务。州人民政府委托州卫生计生委以购买商业服务的形式，通过招标选定承办大病保险的商业保险机构。招标主要包括具体补偿比例、盈利率、配备的承办和管理力量等内容（招标文件另行制定）。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办大病保险。商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。


（二）规范大病保险合同管理。州卫生计生委与中标商业保险机构签署保险合同，明确双方的责任、权利和义务，保险合同应一年一签，合作期限原则不低于3年。合同双方因违反合同约定，或发生其他严重损害参合人权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并根据合同追究相关违约责任。大病保险基金年度有节余的,退回大病保险基金财政专户;不足部分由州卫生计生委报州人民政府批准动用风险调节基金进行补充;因商业保险机构工作不到位造成资金流失的由保险公司承担。


（三）商业保险机构基本准入条件。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：符合保监会规定的经营健康保险的必备条件；在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉；具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力；配备医学等专业背景的专职工作人员；商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持；能够实现大病保险业务单独核算。


（四）大病保险管理服务。中标的商业保险机构要规范资金管理，承办大病保险获得的保费实行单独核算；要加强与新农合基本医疗补偿经办服务的衔接，确保群众方便、及时享受大病保险待遇；建立大病保险信息系统，并与新农合和医疗机构信息系统之间进行必要的信息交换和数据共享；严格保密交换和共享的信息数据，对已知的信息数据不得用于除大病保险业务以外的研究、开发和商用；协助新农合经办机构对省外就医信息进行核查；加强新农合大病保险的政策宣传，强化定点医疗机构监督管理；完善服务流程，简化报销手续，降低管理成本、提升服务效率，加快结算速度，依规及时、合理向参合人员和医疗机构支付费用。


七、保障措施


（一）州、县（市）新农合经办机构通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，维护参合人信息安全，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时处理。


（二）财政部门要做好资金保障和监管工作。


（三）审计部门按规定进行严格审计。


（四）商业保险公司要多渠道多形式按月向社会公布一次新农合大病商保补偿情况，接受社会监督。


（五）加强对大病保险政策的宣传和解读，宣传到千家万户，提高知晓率，密切跟踪分析舆情，增强全社会的保险责任意识，使这项政策深入人心，得到广大群众和社会各界的理解和支持，为大病保险实施营造良好的社会环境。


八、本方案自2016年1月1日起施行，由州卫生计生委负责解释。