龙岩市人民政府印发关于进一步完善城乡居民大病保险工作实施方案的通知

龙政综〔2013〕86号

税谱^®提示：根据《 龙岩市人民政府关于公布市本级规范性文件清理结果的通知》 （ 龙政综〔2017〕211号）规定，决定保留

各县（市、区）人民政府，市直各单位：

    《关于进一步完善城乡居民大病保险工作实施方案》已经龙岩市第四届人民政府第十五次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。


                龙岩市人民政府     

               2013年3月4日


  城乡居民大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。

  根据国家发展改革委等六部门《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》 （ 发改社会〔2012〕2605号）、省政府《关于印发福建省“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（闽政〔2012〕45号）和省政府《关于进一步完善城乡居民大病保险工作实施意见的通知》（闽政办〔2012〕190号）精神，现就我市完善城乡居民大病保险工作制定以下实施方案。

  一、总体要求

  在近年来已开展新型农村合作医疗大病补充补偿和城镇居民大额医疗费用补充保险的基础上，坚持“以人为本、统筹安排，政府主导、市场运作，责任共担、持续发展，因地制宜、机制创新”的原则，充分发挥基本医保、医疗救助、商业健康保险、多种形式补充医疗保险和公益慈善的协同互补作用，支持商业保险机构承办大病保险，切实解决我市城乡居民重特大疾病患者的因病致贫、因病返贫问题。

  二、大病保险保障内容

  （一）大病保险保障对象。城镇居民医保、新农合的所有参保（合）人员。跨年度补偿的患者以出院日期为计算大病保险费用的时间。

  （二）大病保险保障范围。在城镇居民医保、新农合按政策规定提供基本医疗保障的基础上，大病保险主要在参保（合）人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。

  合规医疗费用，新农合、城镇居民医保大病保险的合规医疗费用均指现行的新农合或城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准。新农合大病保险的合规医疗费用至少涵盖现行新农合诊疗项目和药品目录库及调整后的新农合诊疗药品目录库。

  城乡居民大病保险要逐步扩大保障范围，提高大病保险报销比例，最大限度地减轻个人医疗费用负担，并逐步实现医疗保障城乡一体化。

  （三）大病保险起付线。我市城乡居民大病保险起付线的具体金额为新农合1万元、城镇居民医保为1.5万元。当参保（合）人员个人扣除基本医保报销后年度累计负担的合规医疗费用超过起付线，即转入大病保险。

  （四）大病保险报销比例。当城镇居民医保、新农合的参保（合）人员个人年度累计负担的合规医疗费用超过起付线，即进入城乡居民大病保险。

  新农合大病保险报销比例按扣除基本医保报销后超过起付线的合规医疗费用的高低分段制定支付比例：10001元—30000元按50%赔付，30001元—60000元按55%赔付，60001元—100000元按60%赔付，100001元—150000元按65%赔付，150001元以上部分按70%赔付，新农合大病保险每人每年最高支付限额为20万元。

  城镇居民大病保险报销比例：扣除基本医保报销后超过15000元的合规医疗费用实际报销比例不低于50%，逐步实现按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。

  三、提高特定病种和困难群体保障水平

  我市要在做好基本医保、大病保险的基础上，进一步提高特定病种和困难群体保障水平，做好基本医保、大病保险和重特大疾病医疗救助的衔接，完善大病信息通报制度，及时掌握大病患者医保支付情况，强化政策联动，切实避免因病致贫、因病返贫。

  （一）提高特定病种报销比例。新农合参合人员患有尿毒症、儿童白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞性白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂等20类大病的，新农合基本医保、大病保险累计对合规医疗费用的实际报销比例提高到70%以上。

  （二）做好困难群体大病救助工作。对符合民政部门和市红十字会医疗救助条件的困难群体，在获得基本医保、大病保险补偿的基础上，再给予进一步的医疗救助。民政部门对救助对象政策范围内住院自付医疗费用的医疗救助比例达到 60%以上。

  市红十字会在新农合、城镇医保、商业保险、民政救助等报销补偿后，对未纳入省级红十字大病救助而存在医疗费用负担仍然过重、经济陷入困境的大病救助对象，包括重点优抚对象（含革命“五老”人员）、城乡低保对象（含农村五保供养对象）、重度残疾人、见义勇为人员、其他特殊困难家庭成员给予一定的人道救助，具体救助标准根据募集资金和年度资金使用情况另行制定。

  （三）提高医疗费用报销的一站式服务水平。建立健全城乡居民医疗费用“一站式”即时结算服务平台，逐步实现资源共用、信息共享、结算同步、监管统一，为患者提供方便快捷的医疗费用结算服务，逐步实现患者在定点医疗机构结算医疗费用时，只需支付自付部分，基本医疗保险、大病保险、民政医疗救助进行同步报销补偿。在未建立“一站式”即时结算服务平台时建立便民联系卡制度，包括民政、红十字会的报销地点、联系人等。

  四、大病保险资金筹集

  （一）资金来源。从城镇居民医保基金、新农合基金划出一定比例或额度作为大病保险资金，不再向参保（合）人另行收取大病保险费用。城镇居民医保和新农合基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决。

  （二）筹资标准。结合我市经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平，以及大病保险保障水平等因素，科学合理确定大病保险的筹资标准，我市城镇居民大病保险筹资标准为当年医保筹资标准的5%。新农合大病保险的保费标准为15元/人.年。到2015年，我市城镇居民医保和新农合政府补助标准根据省里要求将提高到每人每年360元以上，要在保障基本医保的基础上，将逐年新增的筹资重点安排大病保险工作的需要。

  （三）统筹层次。城乡居民大病保险实行全市统筹。城镇居民医保大病保险、新农合大病保险分别做到全市筹资标准、筹资管理、待遇水平、招标主体、承办机构五个统一。积极探索建立覆盖城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度。

  五、大病保险承办方式

  （一）确定承办机构。城乡居民大病保险采取由市城镇居民医保和市新农合经办机构为全体参保（合）人员向商业保险机构购买大病保险的方式，并通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。

  （二）严格商业保险机构基本准入条件。承办大病保险的商业保险机构，必须具备以下基本条件，并经福建保监局审核同意：总公司具有保监会审核同意的大病保险承保资质；总公司以书面形式同意其开展大病保险业务；在福建省经营健康保险业务5年以上（专业健康险公司、专业养老险公司除外）；最近连续3年未受到监管部门或其他行政部门重大处罚；在开展大病保险的统筹地区设有分支机构；配备医学等专业背景的专职服务队伍，能够提供驻点巡查等大病保险专项服务；国家、省里出台的其他相关规定。

  （三）规范招标投标与合同管理。要坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，建立健全招标机制，规范招标程序。

  ———新农合医保：以政府向保险公司购买服务的方式委托保险公司非盈利管理市新农合医保大病保险业务，保险公司不参与分配新农合医保大病保险保费的盈余，购买服务费用由市财政预算并核拨。招标人应与中标商业保险机构签署保险合同，明确双方的责任、权利和义务，合作期先试行一年。建立起以保障水平和参保（合）人满意度为核心的考核办法。市新农合医保管理机构对于超额结余及政策性亏损建立相应的动态调整机制，在年度末大病保险资金有结余的返还大病保险资金专户，作为风险调节金，实行相对的分账管理制度，若某一县（市、区）的大病保险基金不足以支付该县（市、区）发生的大病保险费用时，大病保险统筹基金超出部分由该县（市、区）的新农合统筹基金和市新农合统筹基金共同承担，其中县级新农合基金承担80%，市级新农合统筹基金承担20%，若设区市级大病保险基金出险，次年由各县（市、区）新农合医保基金再按一定比例提取。大病保险基金应以年缴方式由县级新农合基金财政专户向龙岩市新农合基金财政专户于当年三月底前一次性缴纳保险费。

  ———城镇居民医保：招标人应与中标商业保险机构签署保险合同，明确双方的责任、权利和义务，合作期先试行一年。招标人应当及时提供参保人员的既往医疗数据，以利于投标人合理制定产品参数、厘定费率和赔付比例。要遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率，建立起以保障水平和参保人满意度为核心的考核办法。在现行政策下采取保险公司自负盈亏的机制，大病保险基金应以年缴方式于当年三月份由县级财政部门负责从财政专户按当年参保人数足额上缴至设区市财政专户。

  （四）提升管理服务能力和水平。规范资金管理，商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。商业保险机构要发挥风险管理、账户管理和精算等优势，加大产品和服务创新力度，提供高效优质服务。加强与城镇居民医保、新农合经办服务的衔接，推进大病保险理赔的“一站式”即时结算服务。在未建立“一站式”即时结算服务时，保险公司应在收到理赔申请资料后的规定时限内完成理赔结算。利用服务网络优势，逐步实现为被保险人提供异地就医和结算服务。

  六、加强监督管理

  （一）加强对商业保险机构承办大病保险的监管。卫生、人力资源社会保障部门作为新农合、城镇居民医保主管部门和招标人，通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查。福建保监局加强对辖区内大病保险业务的统筹协调、监督指导，维护正常的市场秩序。财政部门参与大病保险基本政策的制定，加强对城乡居民大病保险基金的筹集、使用和管理。审计部门按规定进行严格审计。

  （二）强化对医疗机构和医疗费用的管控。卫生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用，与卫生、人力资源社会保障部门密切配合，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。

  （三）建立信息公开、社会多方参与的监管制度。要将与商业保险机构签订协议的情况，以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。

  七、工作要求

  （一）加强组织领导。在市医改领导小组的领导下，建立由市发展改革部门（医改办）牵头，卫生、人力资源和社会保障、财政、民政、红十字会、保险行业协会等部门组成的大病保险工作协调小组，精心谋划，周密部署；市有关部门要加强对大病保险工作的指导协调，按职责分工细化配套措施；市医改办要发挥统筹协调作用，做好跟踪分析、监测评价等工作。

  （二）完善实施方案。本方案自2013年1月1日起施行。在本方案具体实施中，要及时总结，研究解决发现的问题，加强评估。协调各方，相互促进，定期反馈，简化流程，不断健全和完善城乡居民保障体系，切实做到参合人员满意。

  （三）注重宣传引导。各级有关部门要加强对城乡居民大病保险政策的宣传和解读，密切跟踪分析舆情，增强全社会的保险责任意识，使这项惠民政策深入人心，得到广大群众和社会各界的理解和支持，为大病保险实施营造良好的社会环境。各地要依托医保中心、新农合经办机构、各医疗机构、社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生所大力宣传大病救助政策，提高政策知晓率，使群众真正享受到政策带来的实惠，切实减轻大病医疗费用负担。

  （四）及时协调处理大病保险争议。参保城乡居民、大病保险承保商业保险公司、医疗机构、医保经办机构之间发生大病保险争议时，由人力资源和社会保障、卫生等主管部门具体负责解释、协调解决，协商不成的，可申请仲裁或向人民法院起诉。

  （五）监督与报告的规定。本实施方案执行情况及大病保险资金收支情况接受市、县人力资源和社会保障局、卫生局、财政局、审计局的监督。商业保险公司必须按季度向医保经办机构报送城乡居民大病保险财务报告。