山东省医疗保障局关于省直长期护理保险待遇有关规定的通知

各省直长期护理保险参保单位、定点机构：


为规范省直长期护理保险待遇，确保待遇落实到位，根据省医保局等5部门《关于建立省直职工长期护理保险制度的通知》（鲁医保发〔2021〕47号）等文件精神，现就省直长期护理保险待遇有关规定通知如下：


一、享受待遇的形式


根据失能参保人员护理需求,分别确定不同的护理服务形式:


医疗专护，指定点机构开设医疗专护区，为入住本机构的参保人员提供医疗护理服务。医疗专护的服务内容，参照执行职工医保的药品、诊疗项目、医疗服务设施范围。


医养院护，指定点机构开设医养院护区，为入住本机构的参保人员提供基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理服务。


居家护理，指定点机构定期指派医疗或照护人员，为符合家护准入条件的参保人员定期提供上门照护或社区日间集中照护等基本生活照料及相关医疗护理服务。


二、享受待遇的条件


（一）申请医疗专护待遇的,《日常生活能力评定量表》（附件1，以下简称《评定量表》）评定分数≤50分，需要长期住院治疗，且应符合以下条件之一:


1.患终末期恶性肿瘤的（呈恶病质状态）；


2.因病情需长期保留气管套管、胆道等外引流管、造瘘管、深静脉置管等管道（不包括鼻饲管及导尿管），需定期对创面进行处理的；


3.因神经系统疾病或外伤等原因导致昏迷、全身瘫痪或截瘫，且双下肢肌力或单侧上下肢肌力均为0级，生活完全不能自理需要住院医疗护理的；


4、经评估审核，确需纳入的。


（二）申请医养院护及居家护理的，《评定量表》评定分数≤55分，且应符合以下条件之一:


1.达到专护申请标准的；


2.需长期保留鼻饲管、尿管的；


3.患骨折长期不愈合，合并其他慢性疾病的；


4.患有严重不可逆性疾病导致失能或半失能，需要长期护理的；


5.经评估审核，确需纳入的。


三、待遇申办流程


（一）参保人员需办理医疗专护、医养院护、居家护理的，携带住院病历复印件或者有效诊断证明、社会保障卡或身份证，向定点机构提出申请，并填写《省直职工长期护理保险申请表》（附件2）。


（二）定点机构接到申请后，在5个工作日内按规定安排医师和护士对申请人的病情和自理情况进行现场审核，并按照《日常生活能力评定量表》评定标准进行初步评估。符合条件的，通过长期护理保险信息系统进行网上申报。


（三）经办机构自收到定点机构网上申请后,于15个工作日内组织医疗专家安排现场审核，提出审核意见。审核通过日期即为核准建床的起始日期，有效期为1年。


（四）定点机构应严格按照申办条件和申办流程，规范管理。对于评分高于55分或者病情不稳定急需诊治的，定点机构不得申报。定点机构应及时评定结论及时反馈失能参保人员或家属。对不符合护理保险办理条件的，定点机构应向失能参保人员或家属做好解释工作。


（五）定点机构或失能参保人员对审核意见有异议的,可在出具审核意见之日起10个工作日内书面提出申请,由省医保中心予以解释或复核,逾期不再受理。


（六）对失能参保人员评估，由省医保中心或委托的相关机构和人员组织实施。评估费用按每人次不超过300元标准安排，从长期护理保险资金中列支。


四、结算标准


（一）参保人员发生的符合规定的基本生活照料和相关的医疗护理费用，由长期护理保险资金支付90%，个人负担10%。个人负担部分可使用职工医保个人账户余额支付。不符合长期护理保险规定的服务费用由参保人员承担。


(二)医疗专护、医养院护实行“定额包干”的结算办法。医疗专护每床日总费用包干标准为：一级综合医疗机构、护理院、专科医院220元，二级及以上综合医疗机构260元。医养院护每床日总费用包干标准为70元。


（三）居家护理实行按项目付费和按小时付费相结合的结算办法，日均支付限额为60元。按小时付费的结算标准为60元/小时，一天最高支付时长为4小时。


（四）定额包干及结算标准需要调整时，由省医保中心根据基金运行等情况统筹确定，并签订医疗服务协议。


五、其他规定


（一）医疗专护的支付范围为省直基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围及《省直职工长期护理保险服务项目表》（附件3）；医养院护、居家护理的支付范围为《省直职工长期护理保险服务项目表》。


（二）居家护理按项目付费的项目内容及支付标准，由省医保中心与定点机构协商谈判确定；超出支付范围、服务时间、每小时结算标准或支付限额的费用护理保险资金不予支付。


（三）医疗专护、医养院护的定额包干结算标准，由定点机构统筹使用，不得分解到个人。


（四）参保人员在享受医疗专护待遇期间，不得同时享受应由医疗保险统筹基金支付的住院、门诊慢特病、普通门诊统筹待遇;享受医养院护、居家护理人员待遇期间,可以继续按规定在本人定点医疗机构享受门诊慢特病、普通门诊统筹待遇。


（五）按照现行国家法律法规已享受相关护理待遇，以及应由第三方支付的护理费用，长期护理保险资金不再支付。

附件: 1、日常生活能力评定量表【见附件】


2、省直职工长期护理保险申请表


3、省直职工长期护理保险服务项目表


山东省医疗保障局


2021年12月10日

（此件主动公开）

2021-12-10

为推动省直职工长期护理保险制度顺利启动实施，12月10日，省医保局印发了《关于省直长期护理保险待遇有关规定的通知》（鲁医保发〔2021〕52号），现解读如下：


一、制定背景


省直职工长期护理保险制度是省政府确定的2021年重点工作之一，为此，省医保局等5部门起草了《关于建立省直职工长期护理保险制度的通知》（以下简称《通知》），经省政府第134次常务会议研究通过，并于2021年11月12日正式印发。为贯彻落实《通知》要求，经研究进一步起草了相关配套文件。


二、主要内容


（一）享受待遇的形式


根据失能参保人员护理需求,分别确定不同的护理服务形式:


医疗专护，指定点机构开设医疗专护区，为入住本机构的参保人员提供医疗护理服务。医疗专护的服务内容，参照执行职工医保的药品、诊疗项目、医疗服务设施范围。


医养院护，指定点机构开设医养院护区，为入住本机构的参保人员提供基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理服务。


居家护理，指定点机构定期指派医疗或照护人员，为符合家护准入条件的参保人员定期提供上门照护或社区日间集中照护等基本生活照料及相关医疗护理服务。


（二）享受待遇的条件


（1）申请医疗专护待遇的,《日常生活能力评定量表》评定分数≤50分，需要长期住院治疗，且应符合以下条件之一:1.患终末期恶性肿瘤的（呈恶病质状态）；2.因病情需长期保留气管套管、胆道等外引流管、造瘘管、深静脉置管等管道（不包括鼻饲管及导尿管），需定期对创面进行处理的；3.因神经系统疾病或外伤等原因导致昏迷、全身瘫痪或截瘫，且双下肢肌力或单侧上下肢肌力均为0级，生活完全不能自理需要住院医疗护理的；4、经评估审核，确需纳入的。


（2）申请医养院护及居家护理的，《评定量表》评定分数≤55分，且应符合以下条件之一:1.达到专护申请标准的；2.需长期保留鼻饲管、尿管的；3.患骨折长期不愈合，合并其他慢性疾病的；4.患有严重不可逆性疾病导致失能或半失能，需要长期护理的；5.经评估审核，确需纳入的。


（三）待遇申办流程


（1）参保人员需办理医疗专护、医养院护、居家护理的，携带住院病历复印件或者有效诊断证明、社会保障卡或身份证，向定点机构提出申请，并填写《省直职工长期护理保险申请表》。


（2）定点机构接到申请后，在5个工作日内按规定安排医师和护士对申请人的病情和自理情况进行现场审核，并按照《日常生活能力评定量表》评定标准进行初步评估。符合条件的，通过长期护理保险信息系统进行网上申报。


（3）经办机构自收到定点机构网上申请后,于15个工作日内组织医疗专家安排现场审核，提出审核意见。审核通过日期即为核准建床的起始日期，有效期为1年。


（4）定点机构应严格按照申办条件和申办流程，规范管理。对于评分高于55分或者病情不稳定急需诊治的，定点机构不得申报。定点机构应及时评定结论及时反馈失能参保人员或家属。对不符合护理保险办理条件的，定点机构应向失能参保人员或家属做好解释工作。


（5）定点机构或失能参保人员对审核意见有异议的,可在出具审核意见之日起10个工作日内书面提出申请,由省医保中心予以解释或复核,逾期不再受理。


（6）对失能参保人员评估，由省医保中心或委托的相关机构和人员组织实施。评估费用按每人次不超过300元标准安排，从长期护理保险资金中列支。


（四）结算标准


（1）参保人员发生的符合规定的基本生活照料和相关的医疗护理费用，由长期护理保险资金支付90%，个人负担10%。个人负担部分可使用职工医保个人账户余额支付。不符合长期护理保险规定的服务费用由参保人员承担。


（2）医疗专护、医养院护实行“定额包干”的结算办法。医疗专护每床日总费用包干标准为：一级综合医疗机构、护理院、专科医院220元，二级及以上综合医疗机构260元。医养院护每床日总费用包干标准为70元。


（3）居家护理实行按项目付费和按小时付费相结合的结算办法，日均支付限额为60元。按小时付费的结算标准为60元/小时，一天最高支付时长为4小时。


（4）定额包干及结算标准需要调整时，由省医保中心根据基金运行等情况统筹确定，并签订医疗服务协议。


（五）其他规定


（1）医疗专护的支付范围为省直基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围及《省直职工长期护理保险服务项目表》（附件3）；医养院护、居家护理的支付范围为《省直职工长期护理保险服务项目表》。


（2）居家护理按项目付费的项目内容及支付标准，由省医保中心与定点机构协商谈判确定；超出支付范围、服务时间、每小时结算标准或支付限额的费用护理保险资金不予支付。


（3）医疗专护、医养院护的定额包干结算标准，由定点机构统筹使用，不得分解到个人。


（4）参保人员在享受医疗专护待遇期间，不得同时享受应由医疗保险统筹基金支付的住院、门诊慢特病、普通门诊统筹待遇;享受医养院护、居家护理人员待遇期间,可以继续按规定在本人定点医疗机构享受门诊慢特病、普通门诊统筹待遇。


（5）按照现行国家法律法规已享受相关护理待遇，以及应由第三方支付的护理费用，长期护理保险资金不再支付。