厦门市医疗保障管理局关于印发《厦门市基本医疗保险定点医疗机构考核评价管理办法》的通知

各定点医疗机构、医疗保险经办机构：

现将《厦门市基本医疗保险定点医疗机构考核评价管理办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

厦门市医疗保障管理局

                      2018年5月31日


（此件主动公开）




第一条 为进一步规范和完善基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）考核评价工作，引导定点医疗机构以合理诊疗为核心，保障医疗质量，控制不合理医疗费用，提高定点医疗机构基本医疗保险服务协议履约能力，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》 （ 国办发〔2017〕55号）及《关于实行基本医疗保险定点医疗机构分级管理的意见》（人社厅发〔2010〕9号）精神，结合本市实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于本市行政区域内的定点医疗机构。

第三条 本办法所称定点医疗机构是指与医疗保险经办机构（以下简称经办机构）签订基本医疗保险服务协议的医疗机构。

第四条 定点医疗机构考核评价按照医保控费与医疗质量并重、激励与约束并重，遵循公开、公平、公正、客观的原则，采取线上、线下考核相结合的方式，实现定点医疗机构考核评价、履约周期及数据采集全覆盖。

第五条 定点医疗机构考核评价工作由经办机构具体负责。经办机构应根据定点医疗机构执行医保政策、履行服务协议等情况，加强定点医疗机构考核评价管理，认真组织实施，可邀请第三方社会机构参与。

第六条 定点医疗机构考核评价周期与医保年度一致。在医保年度内新纳入医保定点或因暂停、歇业等情形导致实际履行医保服务协议未满一个医保年度的医疗机构，按实际履行医保服务协议的时间计算。

第七条 定点医疗机构考核评价总分为100分，包含线上及线下考核评价两部分，线上和线下考核评价比例、评价指标、配分标准、指标权重、指标阈值等内容由经办机构根据实际情况另行制定。

第八条 线上考核评价分数由医保信息管理平台考核评价系统自动采集，按月生成。

线上考核评价分数=∑每月线上考核评价分数/参与考核评价月数。

第九条 线下考核评价分数依据医保年度内医保服务协议履行等情况评定计分。

第十条 定点医疗机构实行医保诚信评级，经办机构依据定点医疗机构年度考核评价得分结果确定定点医疗机构的医保诚信等级。医保诚信等级分为四级，分别为AAA级、AA级、A级和B级，评级标准如下：

（一）年度考核评价得分满95分的，评为AAA级；

（二）年度考核评价得分满90分，不满95分的，评为AA级；

（三）年度考核评价得分满80分，不满90分的，评为A级；

（四）年度考核评价得分不满80分的，评为B级。

定点医疗机构在医保年度内因违反医保、价格政策法规或医保服务协议等规定，被经办机构暂缓预拨付、中断连线或暂停医保服务协议累计2次及以上的，该年度医保诚信等级直接调降为B级。

如有严重违规行为，或受到相关部门处理以及在考核评价时有弄虚作假等行为的，可以降低评定级别或取消评定资格，情节特别严重的，可中止、取消医疗服务协议。

第十一条 医保诚信等级评定为AAA级、AA级、A级、B级的定点医疗机构，下一个医保年度医保费用按月预拨付比例分别为95%、90%、85%及80%，医保费用的5%作为定点医疗机构履行医保服务协议的年度质量保证金，其余部分的合规费用年终予以支付。

第十二条 经办机构可依据医保诚信等级评定结果，加强定点医疗机构医保服务人员人脸识别核实身份管理。

医保诚信等级评定为AA级及以上的定点医疗机构，可优先作为全国、全省异地就医即时结算定点医疗机构的推荐机构。医保诚信等级评定为B级的定点医疗机构，由经办机构列入重点管理对象，加强医保服务协议管理。

第十三条 年度质量保证金支付与年度考核评价结果挂钩，具体支付标准如下：

（一）年度考核评价得分满90分的，年度质量保证金全额支付；

（二）年度考核评价得分满80分，不满90分的，年度质量保证金支付标准为：

实际支付质量保证金=[（年度考核评价得分-80）/10] *年度质量保证金金额；

（三）年度考核评价得分不满80分的，年度质量保证金不予支付。

第十四条 经办机构应向定点医疗机构通报考核评价结果，公开定点医疗机构医保诚信等级，接受社会监督。

第十五条 定点医疗机构应指定专人具体负责本机构的医保考核评价工作，加强与经办机构的沟通配合，强化医保考核评价结果与内部绩效管理的协同应用。

第十六条 本办法由厦门市医疗保障管理局负责解释。

第十七条 本办法自2018年7月1日起实施，以往文件规定与本办法不一致的，以本办法为准。原《厦门市基本医疗保险定点医疗机构年度考核评分标准（暂行）》（厦劳社〔2006〕183号）同时废止。

市医疗保障管理局自成立以来，积极梳理原医疗保险文件，不断完善我市医疗保险政策。为进一步规范和完善定点医疗机构考核评价工作,我局根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》 （ 国办发〔2017〕55号）精神，结合本市机构考核工作实际情况，出台了《厦门市基本医疗保险定点医疗机构考核评价管理办法》（以下简称《新办法》）。

主要内容如下：

一、适用范围。《新办法》适用于厦门市行政区域内的基本医疗保险定点医疗机构，定点医疗机构是指与医疗保险经办机构签订医保服务协议的医疗机构。

二、考核评价原则。定点医疗机构考核评价按照医保控费与医疗质量并重、激励与约束并重，遵循公开、公平、公正、客观的原则，采取线上、线下考核相结合的方式，实现考核评价、履约周期及数据采集全覆盖。

考核评价改变年终集中考核形式，更加侧重于平时的日常考核，引导定点医疗机构加强日常医保管理；考核评价项目和内容充分授权经办机构根据管理目标和工作重点，以问题为导向配置考核评价指标和权重。体现考核评价的灵活性和适应性，精确考核，精确管理。

三、具体负责机构。体现管、办分离，经医疗保障管理

局授权，定点医疗机构考核评价工作由医疗保险经办机构（即市医保中心）具体负责实施。经办机构应根据定点医疗机构执行医保政策、履行服务协议等情况，加强定点医疗机构考核评价管理，认真组织实施，并可邀请第三方社会机构参与。

四、考核评价周期。定点医疗机构考核评价周期与医保年度一致。在医保年度内新纳入医保定点或因暂停、歇业等情形导致实际履行医保服务协议未满一个医保年度的医疗机构，按实际履行医保服务协议的时间计算。

五、考核总分及内容。定点医疗机构考核评价总分与《厦门市基本医疗保险定点医疗机构年度考核评分标准（暂行）》（厦劳社〔2006〕183号）（以下简称《旧办法》）一致，为100分。考核评价内容除《旧办法》的线下考核评价指标外，《新办法》增加了线上考核评价指标。具体线上和线下考核评价比例、评价指标、配分标准、指标权重、指标阈值等由经办机构根据实际情况另行制定，并根据每年的工作重点和方向灵活配置。

六、线上考核评价。线上考核评价分数由医保信息管理平台考核评价系统自动采集、按月生成。

线上考核评价分数=∑每月线上考核评价分数/参与考核评价月数。

《新办法》改变了原有的做法（仅线下考核），强化线上考核，增加线上考核评价项目和权重，量化考核，更加体现了考核评价的客观性和公平性原则。

七、线下考核评价。线下考核评价分数依据医保年度内医保服务协议履行等情况评定计分。

八、医保诚信评级及奖励约束机制。《新办法》整合《关于实行基本医疗保险定点医疗机构分级管理的意见》（人社厅发〔2010〕9号）等文件精神，增加了医保诚信评级及奖励约束机制，将诚信等级与医师核身、异地就医等挂钩，强化考核结果应用，实行正向激励，促进定点医疗机构实现自我管理，提高监管及基金运行效率。

（一）医保诚信评级

定点医疗机构实行医保诚信评级，经办机构依据定点医疗机构年度考核评价得分结果确定定点医疗机构的诚信等级。诚信等级分为四级，分别为AAA级、AA级、A级和B级，评级标准为：年度考核评价得分满95分的，评为AAA级；年度考核评价得分满90分、不满95分的，评为AA级；年度考核评价得分满80分、不满90分的，评为A级；年度考核评价得分不满80分的，评为B级。

定点医疗机构在医保年度内因违反医保、价格政策法规或医保服务协议等规定，被经办机构暂缓预拨付、中断连线或暂停医保服务协议累计达2次及以上的，该年度医保诚信评级直接调降为B级。

（二）约束激励机制

1.预划拨：医保诚信等级为AAA级、AA级、A级、B级的定点医疗机构，下一个医保年度医疗费按月预拨付比例分别为95%、90%、85%及80%。除年度质量保证金（5%）外，其余部分的合规费用年终予以支付。

2.质量保证金支付：维持《旧办法》做法，将当年度医保费用的5%作为定点医疗机构履行医保服务协议的年度质量保证金。具体支付标准为：年度考核评价得分满90分的，年度质量保证金全额支付；年度考核评价得分满80分、不满90分的，年度质量保证金支付标准为：实际支付质量保证金=[（年度考核评价得分-80）/10] *年度质量保证金金额；年度考核评价得分不满80分的，年度质量保证金不予支付。

3.退出机制：定点医疗机构有严重违规行为、受到相关部门处理或考核评价时有弄虚作假行为，且情节特别严重的，可中止、取消医保服务协议。

4.协议管理：经办机构可依据医保诚信等级评定结果，加强定点医疗机构医保服务人员人脸识别核身管理。

5.约束激励机制：医保诚信等级为AA级及以上的定点医疗机构，可优先作为全国、全省异地就医即时结算定点医疗机构的推荐机构。医保诚信等级为B级的定点医疗机构，由经办机构列入重点管理对象，加强医保服务协议管理。

九、《新办法》主要特点

（一）实现三个“全覆盖”。一是实现定点医疗机构考核评价全覆盖，二是实现履约周期全覆盖，三是实现数据采集全覆盖。将《旧办法》年末一次的瞬间即时考核，调整为全年按月全周期考核，考核结果更加科学、真实。

（二）增强激励约束机制。与《旧办法》对比，《新办法》增加了定点医疗机构诚信评级、考核结果与预划拨、医师刷脸核身分类管理等挂钩，强化考核结果的奖励约束机制及结果应用，提高了考核的实际效果和监管效率，更能体现考核的规范引导作用。

（三）实现线上线下相结合。《旧办法》的年度考核全靠人工现场考核，工作量大、考核效率低，仅适用于定点机构少的情况。《新办法》增加了线上考核，将大部分可通过医保信息管理平台考核评价系统提取到数据并量化的考核评价指标纳入线上考核，具体权重及指标由经办机构根据实际情况制定及调整，大大提高了考核效率，缩短了考核时限，为结算提速奠定基础。

十、实施时间及相关文件废止。为与医保年度保持一致，并给考核评价政策执行预留一定的准备时间，《新办法》自2018医保年度（即2018年7月1日）起实施。同时为避免政策冲突，原《厦门市基本医疗保险定点医疗机构年度考核评分标准（暂行）》（厦劳社〔2006〕183号）同时废止。