淄博市人民政府办公室关于印发淄博市职工基本医疗保险办法的通知

各区县人民政府，高新区、经济开发区、文昌湖区管委会，市政府各部门，各有关单位，各大企业，各高等院校：

《淄博市职工基本医疗保险办法》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。



淄博市人民政府办公室

2024年11月29日

（此件公开发布）



第一章    总    则

第一条    为完善职工基本医疗保险制度，保障参保职工基本医疗需求，根据《中华人民共和国社会保险法》、《 山东省人民政府关于印发山东省职工基本医疗保险省级统筹实施意见的通知》（鲁政字〔2023〕184号）、医疗保障待遇清单等相关法律法规和文件规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条    本市行政区域内职工基本医疗保险（以下简称职工基本医保）的参保缴费、待遇保障、经办服务及管理运行，适用本办法。

第三条    职工基本医保制度坚持以市级统筹为基础，落实职工基本医保基金省级统筹调剂制度模式，逐步与全省职工基本医保各项政策标准保持一致。

第四条    医疗保障部门是职工基本医保工作的主管部门，负责政策制定、组织实施和监督管理工作，做好省级统筹调剂金的上解、结算、清算等工作，其所属的医疗保障经办机构（以下简称经办机构）具体负责经办工作。发展改革部门要将实施职工医保省级统筹纳入全市经济社会发展相关规划。财政部门要牵头做好预决算管理以及财政专户的会计核算工作。人力资源社会保障部门要加强参保人员办理退休手续等社会保险信息共享。卫生健康部门要强化对医疗机构行业管理，规范诊疗路径和诊疗行为，促进分级诊疗。审计部门要依照有关规定进行审计监督。税务部门要提供灵活多样的缴费渠道,做好职工医保费征缴等相关工作。其他有关部门在各自职责范围内负责做好医保基金使用监管工作。

第五条    职工医保的筹资标准、保障水平与经济社会发展水平、群众健康需求以及各方承受能力相适应，并根据上级规定和我市实际适时调整。

第二章    参保缴费

第六条    职工基本医保覆盖本市行政区域内的所有用人单位职工，无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医保的非全日制从业人员、依托新业态平台实现就业且未与新业态平台企业建立劳动关系的新就业形态劳动者以及其他灵活就业人员 (以下统称灵活就业人员)可以参加职工基本医保。

第七条    用人单位应当按规定为职工办理职工基本医保参保登记，并按时足额连续缴费。灵活就业人员可按年缴费。

第八条    在职职工的职工基本医保费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位以本单位在职职工上年度工资总额为基数，按8%（含生育保险费1%）的比例缴纳，享受职工基本医保、生育保险待遇。其中，机关事业单位按7.3%（含生育保险费0.3%）的比例缴纳，享受职工基本医保和生育医疗费待遇，不享受生育津贴待遇。职工个人以本人上年度工资收入为基数，按2%的比例缴纳，由用人单位代扣代缴。

职工基本医保缴费基数应当不低于上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资（以下简称全省职工平均工资）的60%、不高于300%，低于60%的按60%缴纳，超过300%的按300%缴纳。

灵活就业人员的职工基本医保费由个人缴纳，以上年度全省职工平均工资的60%为缴费基数，按7%的比例缴纳，不建立个人账户。

第九条    用人单位未按规定及时连续足额缴纳和代扣代缴职工基本医保费的，按规定加收滞纳金，滞纳金并入统筹基金。

第十条    用人单位申请缓缴职工基本医保费的，按国家和省规定执行；因法定事由解散或者其他原因终止的，欠缴的职工基本医保费应当按规定清偿。

第三章    待遇标准

第十一条    在职职工和退休（职）人员的医保待遇包括个人账户待遇和统筹待遇，统筹待遇包括住院待遇、普通门诊待遇、门诊慢特病待遇、急诊待遇。灵活就业人员缴费期间只享受统筹待遇。

第十二条    个人账户划入按以下标准执行。

在职职工个人缴费资金全部划入个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，70周岁以下退休人员，划入额度每月统一为100元；70周岁及以上退休人员，划入额度每月统一为125元。在职转退休的职工，从次月起个人账户按退休人员标准划入。灵活就业人员按规定享受退休人员基本医疗保险待遇的，个人账户政策按上述规定标准执行。

第十三条    职工住院（包括与住院合并计算的门诊慢特病）基本医疗保险统筹基金最高支付限额为16万元，2026年1月1日起提高到20万元。

第十四条    一个自然年度内，参保职工首次住院，起付标准一级及以下、二级、三级定点医疗机构分别为300元、500元、700元；第二次住院起付标准减半，自第三次住院起不设起付标准。

在职职工住院政策范围内医疗费用起付标准以上统筹基金支付比例一级及以下、二级、三级定点医疗机构分别为89%、85%、81%，退休人员住院政策范围内医疗费用起付标准以上统筹基金支付比例一级及以下、二级、三级定点医疗机构分别为93%、91%、89%。

第十五条    一个自然年度内，门诊慢特病起付标准为1000元，政策范围内门诊医疗费用起付标准以上统筹基金支付比例在职职工不低于70%、退休人员不低于80%。统筹基金支付限额门诊慢特病费用和住院费用合并计算。

门诊慢特病执行全省统一的门诊慢特病基本病种目录和认定标准。稳步提升普通门诊统筹待遇水平，对部分治疗费用相对较低的门诊慢特病病种，逐步实现由病种保障向费用保障过渡。

第十六条    一个自然年度内，普通门诊统筹一级及以下、二级、三级定点医疗机构起付标准分别为100元、500 元、700 元，不同等级医疗机构起付标准累计计算；年度支付限额在职职工为3500元，退休人员为4500元；在职职工普通门诊政策范围内医疗费用起付标准以上统筹基金支付比例一级及以下、二级、三级定点医疗机构分别为80%、70%、60%，退休人员分别相应提高5个百分点。

第十七条    职工急诊经抢救无效死亡的，或急诊治疗后转入住院治疗，急诊医疗费用并入住院费用，统一执行住院报销政策。急诊未转入住院治疗的，发生的医疗费用，按职工普通门诊统筹政策支付。

第十八条    参保人市外就医的，应办理相关就医手续。异地长期居住人员享受本市就医同级别同类别医药机构的医保报销政策，临时外出就医人员按规定首先负担部分符合政策规定医疗费用后，享受本市就医同级别同类别医药机构的医保报销政策。异地支付金额与本市支付金额合并计算。

第十九条    一个自然年度内，建国前参加工作老工人首次住院起付标准300元，第二次住院减半，自第三次住院起取消起付线。住院、门诊慢特病发生的政策范围内医疗费用起付标准以上报销比例在退休人员待遇规定的基础上分别相应提高6个百分点。

第二十条    职工住院分娩政策范围内医疗费用报销比例为100%。门诊产前检查费、引（流）产医疗费、计划生育手术医疗费等门诊生育医疗费用按规定给予支付。参加生育保险男职工的未就业配偶，未享受生育医疗待遇的，可按照我市规定的女职工住院分娩待遇标准的50％享受生育医疗待遇。

第二十一条    职工基本医保基金的使用应当符合国家、省、市关于职工基本医保药品、医疗服务项目、医用耗材目录和支付标准等有关规定。

医保乙类药品、符合基本医保政策规定的高值医用耗材和大型医疗设备检查治疗项目，个人先行自付比例原则上不高于20%。集采中选的目录内医用耗材个人先行支付比例为零。

第四章    待遇享受条件

第二十二条    首次参加职工基本医保的人员，自实际缴费次月起享受职工基本医保待遇。

第二十三条    参保单位因故中断缴纳职工基本医保费的，自中断缴费的次月起暂停职工基本医保待遇。补齐欠费和滞纳金后，按规定恢复其职工的基本医保待遇。

第二十四条    参保职工办理退休手续时，职工基本医保累计缴费年限男职工达到30年以上、女职工达到25年以上的，自办理退休手续次月起享受退休人员基本医疗保险待遇。累计缴费年限由实际缴费年限和视同缴费年限合并计算。

第五章    基金管理

第二十五条    职工基本医保基金由统筹基金和个人账户基金构成，纳入职工基本医保基金财政专户，实行“收支两条线”管理。职工基本医保基金专款专用、专户管理，任何单位和个人都不得挤占挪用，也不得用于平衡财政预算。

当年拨付个人账户的收入，按活期存款利率计息；往年结转的个人账户基金，按3个月整存整取银行存款利率计息。

第二十六条    下列医疗费用不纳入职工基本医保基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）体育健身、养生保健消费、健康体检；

（六）国家规定的职工基本医保基金不予支付的其他费用。

第二十七条    各项职工基本医保基金收入全额上解市级财政专户，所需的支出基金由市级经办机构统一申请、拨付。按照职工基本医保省级统筹规定，以上年度全市职工基本医保统筹基金收入的3%上解至省财政专户，统筹基金历年结余仍留存我市。全市职工基本医保基金当前出现收支缺口时，按照有关规定向省级申请调剂，收支缺口由省级调剂金和我市统筹基金历年结余按照职工省级统筹规定的分担机制共同承担。

第二十八条    医疗保障部门应当加强预算管理，科学编制职工基本医保基金收支预算，全面实施预算绩效管理。

第二十九条    医疗保障部门应当加强对纳入职工基本医保基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，规范职工基本医保经办服务，依法查处违法违规使用职工基本医保基金的行为。

第三十条    医疗保障部门、经办机构、定点医药机构及其工作人员和参保职工发生违反职工基本医保基金有关法律法规行为的，按有关规定处理。

第六章    医药服务管理

第三十一条    职工基本医保服务机构实行定点管理。医疗保障部门应当制定医保支付制度和定点医药机构服务协议管理政策，对经办机构、定点医药机构进行监督。经办机构应与定点医药机构签订服务协议，明确双方权利义务，并实施日常管理与考核。定点医药机构应当严格执行协议，按规定向参保职工提供医药服务。

第三十二条    推进医保支付方式改革，执行医保基金总额预算下按病种分值付费（DIP）为主、按人头、按床日付费为辅的多元复合式付费制度；建立与定点医药机构谈判协商机制，合理确定基金预算金额和支付标准；完善定点医药机构监管考核结果运用，促使定点医药机构合理规范使用医保基金。

第三十三条    医疗保障部门应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，定期向社会公开职工基本医保基金的收入、支出、结余等情况。

第三十四条    推进职工基本医保公共管理服务现代化治理，积极引入社会力量参与经办服务，探索建立共建共治共享的医保治理格局。

第七章    职工大额医疗费用补助

第三十五条    按照统一待遇、规范管理、委托经办、降本增效的原则，将职工大额医疗费用补助、职工大病保险整合为“职工大额医疗费用补助”。职工基本医保参保人员同步参加职工大额医疗费用补助制度。

第三十六条    职工大额医疗费用补助缴费标准为每人每年144元。退休人员按照每人每月6元标准从职工个人账户余额中扣减，统筹基金按照每人每年72元标准进行补助。在职职工按照每人每月12元标准从职工个人账户余额中扣减。未建立个人账户的，由个人自行缴纳。

第三十七条    职工大额医疗费用补助资金主要用于补助职工住院（包括与住院合并计算的门诊慢特病）超出职工基本医保支付限额以上的符合医保规定的费用，经职工医保按规定报销后年度个人累计负担超出一定数额的部分，以及其他符合医保规定的费用。

一个自然年度内，对超出职工基本医保住院（包括与住院合并计算的门诊慢特病）支付限额以上的符合医保规定的医疗费用，支付比例为90%，年度最高支付限额为40万元；发生符合规定的住院（包括与住院合并计算的门诊慢特病）费用，经职工医保按规定报销后个人政策范围内负担超过1.8万元以上的部分，按照分段报销比例支付，起付标准以上至10万元报销比例为60%、10万元（含）到20万元报销比例为65%，20万元（含）到30万元报销比例为70%，30万元（含）以上比例为75%，年度最高支付限额为40万元；超过职工普通门诊统筹最高支付限额以上部分，职工大额医疗费用补助按照职工普通门诊统筹报销比例给予支付，年度补助限额为1000元。

第八章    附    则

第三十八条    享受离休人员医疗待遇的人员按现行医疗保障办法执行。

第三十九条    职工基本医保、大额医疗费用补助缴费标准、待遇标准调整以及其他补充医疗保险政策，由市医疗保障部门会同市财政等部门提出具体方案，经市政府同意后执行。

第四十条    本办法具体的实施细则由市医疗保障部门会同有关部门制定。

第四十一条    本办法自2025年1月1日起施行。之前有关文件规定与本办法规定不一致的，以本办法规定为准。执行期间上级有新规定的，从其规定。

 

各区县医疗保障分局、财政局、人力资源社会保障局、卫生健康局，国家税务总局淄博市各区县税务局，各有关单位：

为贯彻落实《市政府办公室关于印发淄博市职工基本医疗保险办法的通知》（淄政办发〔2024〕7号）文件精神，进一步做好职工基本医疗保险工作，现将有关问题通知如下：

  一、享受职工基本医疗保险待遇规定

（一）参保单位补缴中断期间费用的，职工享受基本医疗保险待遇按照《关于进一步规范基本医疗保险参保缴费与待遇支付有关问题的通知》（鲁医保发〔2021〕54号）文件规定执行。

（二）灵活就业人员首次参加职工基本医疗保险并选择按年一次性缴纳职工医保费的，享受职工基本医疗保险待遇按照《关于完善灵活就业人员基本医疗保险有关政策的通知》（淄医保发〔2024〕6号）文件规定执行。

（三）我市参保职工跨统筹地区转出基本医疗保险关系的，职工基本医疗保险待遇享受至缴费当月。参保职工从其他统筹地区转移至我市的，自转出地办理减员当月起，3个月内接续职工基本医疗保险关系并在我市补缴中断缴费期间费用的，自参保缴费的当月起享受职工医疗保险待遇，我市支付其补缴费期间发生的医疗费用。超过3个月接续职工基本医疗保险关系并参保缴费的，自参保缴费的次月起享受职工基本医疗保险待遇；补缴中断缴费期间职工基本医疗保险费的，只计算基本医疗保险缴费年限，欠费期间发生的医疗费用不纳入医疗保险统筹基金支付范围。

灵活就业人员跨统筹地区转移接续基本医疗保险关系的，按照以上规定执行。

（四）参保人员已连续2年（含2年）以上参加基本医疗保险的，因就业等个人状态变化，由城乡居民医保切换职工参保关系的，中断缴费3个月（含）以内的，办理职工基本医疗保险费补缴后，不设待遇享受等待期，缴费当月即可享受职工医保待遇，中断期间的待遇可按追溯享受；中断缴费3个月以上的，自参保缴费的次月起享受职工基本医疗保险待遇；补缴中断期间职工基本医疗保险费的，只计算基本医疗保险缴费年限，欠费期间发生的医疗费用不纳入医疗保险统筹基金支付。

（五）按规定在我市以外办理职工养老退休手续，且在退休地已参加职工基本医疗保险的人员，不在本市办理享受退休职工基本医疗保险待遇手续。

二、视同缴纳年限认定

职工基本医疗保险缴费年限包括实际缴费年限和视同缴费年限，其中灵活就业人员（含单位新招用的距法定退休年龄不足5年的人员）符合申请享受职工基本医疗保险退休人员待遇条件时，须满足职工基本医疗保险实际缴费年限（含省内其他城市实际缴费）不少于10年。视同年限按以下规定进行认定：

（一）市直参保单位视同缴费年限认定

1.2004年12月31日前参保缴费的单位，其参保人员参保前符合国家规定的连续工龄或职工养老保险缴费年限视同职工基本医疗保险缴费年限。

2.2005年1月1日后参保的单位，其参保人员在2001年12月31日前符合国家规定的连续工龄或职工养老保险缴费年限视同职工基本医疗保险缴费年限。

3.2004年12月31日前参保缴费的灵活就业人员，符合国家规定的连续工龄或职工养老保险缴费年限视同职工基本医疗保险缴费年限。2005年1月1日后参加职工基本医疗保险的灵活就业人员，其在2004年7月前符合国家规定的连续工龄或职工养老保险缴费年限视同职工基本医疗保险缴费年限。

（二）区县参保单位视同缴费年限认定

1.2008年1月1日前已参保缴费的单位，其参保人员视同缴费年限认定按照原各区县规定执行。如各区县未出台相关规定的，参照市直单位认定标准执行。

2.2008年1月1日前，区县、高新区应参保而未参保单位按以下时间补缴医疗保险费的，参保人员之前符合国家规定的连续工龄或职工养老保险缴费年限视同职工基本医疗保险缴费年限。张店区2004年7月，淄川区2002年1月，博山区2005年1月，周村区2002年1月，临淄区2002年1月，桓台县2002年1月，高青县2003年1月，沂源县2002年1月，高新区2002年1月。

3.2008年12月31日前未按规定补缴或2008年1月1日后新参保缴费的单位，其参保人员在2001年12月31日前符合国家规定的连续工龄或职工养老保险缴费年限视同职工基本医疗保险缴费年限。

4.灵活就业人员的视同补缴时间

2008年1月1日前已参保缴费的灵活就业人员，视同缴费年限认定按照原各区县规定执行。如未出台相关规定的，参照市直参保灵活就业人员认定标准执行。

2008年1月1日前，已符合参保条件而未参保的灵活就业人员，按以下时间补缴医疗保险费的，之前符合国家规定的连续工龄或职工养老保险缴费年限视同职工基本医疗保险缴费年限：张店区2004年7月，淄川区2005年7月，博山区2005年1月，周村区2006年7月，临淄区2004年7月，桓台县2006年1月，高青县2004年7月，沂源县2004年10月，高新区

2004年7月。

2008年12月31日前未按规定补缴或2008年1月1日后新参保缴费的，参保人员在2004年7月前符合国家规定的连续工龄或职工养老保险缴费年限视同职工基本医疗保险缴费年限。

5.经开区、文昌湖区所属单位参保人员、灵活就业人员按原所属区县职工基本医疗保险视同年限认定规定执行。

（三）参保关系从外市转入本市的人员，转出地职工基本医疗保险启动前符合国家或省规定的连续工龄、工作年限或职工养老保险缴费年限视同职工基本医疗保险缴费年限；无法确定转出地职工基本医疗保险启动实施时间的，单位职工2001年12月31日前符合国家规定的连续工龄或职工养老保险缴费年限视同职工基本医疗保险缴费年限、灵活就业人员2004年6月30日前符合国家规定的连续工龄或职工养老保险缴费年限视同职工基本医疗保险缴费年限。

（四）符合国家提前退休规定的特殊工种的参保人员，按国家规定提前退休的年龄与国家正常法定退休年龄之间的年限差距可视作职工基本医疗保险缴费年限。

（五）国家、省规定的其他视同缴费年限认定情形。

参保人员享受职工基本医疗保险退休待遇时，其职工基本医疗保险需达到规定的最低缴费年限（含实际缴费年限）。不足缴费年限的，可按办理补缴时灵活就业人员缴费标准一次性补齐，自办理职工基本医疗保险退休待遇确认手续的次月起享受职工基本医疗保险退休待遇；一次性补缴有困难的，可按灵活就业人员缴费标准缴费至最低缴费年限，期间按在职人员享受职工基本医疗保险待遇。

三、医药服务管理

（一）一个自然年度内，参保职工各项职工医疗保险待遇起付线分别计算。

（二）参保人出现跨年度住院的，以出院时间所在年度为医保结算年度。

（三）参保人使用单价超过100元以上的检查、特殊治疗，个人先负担20%，再按基本医疗保险有关规定支付。普通病房床位费和急诊观察床位费纳入统筹报销限额每天不超过35元；监护病房（CCU、ICU）和层流病房床位费个人先负担20%，再按基本医疗保险有关规定支付。

四、门诊慢特病就医管理

职工门诊慢特病基本病种和药品单独支付管理的病种，按照省统一规定执行。门诊慢特病政策范围内报销比例在职职工为70%、退休人员为80%，其他特殊病种按相关文件规定执行。职工门诊慢特病就医实行签约和限额管理，相关限额规定如下：

（一）单病种限额。门诊慢特病参保人在定点签约协议服务单位中的社区卫生服务机构、门诊和零售药店就医，发生的医疗费用实行限额管理。门诊、零售药店年度发生符合政策规定医疗费用限额设定为每人3000元，社区卫生服务机构年度限额不低于每人3500元（具体见附件）。门诊、零售药店和社区卫生服务机构限额实行累加冲减计算。在签约协议服务单位中的医院就医，发生的医疗费用不受限额限制，按照门诊慢特病有关规定执行。

门诊慢特病参保人在已与医疗保障经办机构签订慢特病服务协议的机关企事业单位（包括学校）所属卫生室、镇卫生院以及其它一级医院等基层卫生服务机构就医发生的医疗费用，按照社区卫生服务机构的限额标准执行。

（二）多病种限额。门诊慢特病参保人每增加一个病种，在原来限额标准上增加1000元，最多增加2000元。

（三）超限额申请。门诊慢特病参保人在签约门诊、社区卫生服务机构、药店就医购药，在超出限额时，应到签约的医院就医购药；如病情确有需要且签约医院无法提供服务的，经签约医院审核同意，可到原签约单位购药、治疗，发生的医疗费用由参保人全额垫付，年底经医疗保障经办机构审核后，纳入门诊慢特病补助范围。

五、异地就医管理

（一）异地长期居住人员和临时外出就医人员按规定办理备案后，在备案地实现异地就医直接结算功能的医保定点医药机构发生的医疗费用可按国家、省异地就医直接结算规定联网结算，并执行就医地“三个目录”规定。

（二）异地不具备联网结算条件的，参保人应选择就医地医保定点医疗机构就医，其中门诊慢特病参保人应从就医地一、二、三级医疗机构中各选择一家作为本人异地就医定点医疗机构，发生的医疗费用到参保地医疗保障经办服务机构申请手工报销，执行参保地“三个目录”规定。

本通知自2025年1月1日起执行，以往文件与本通知不一致的，以本通知规定为准。上级有新规定的，从其规定。

 

附件：社区卫生服务机构年度限额.docx

 

淄博市医疗保障局              淄博市财政局

 淄博市人力资源和社会保障局      淄博市卫生健康委员会

 国家税务总局淄博市税务局

2024年11月30日

（此件公开发布）
https://ybj.zibo.gov.cn/gongkai/channel_c_5f9fa491ab327f36e4c1305f_n_1605682447.4053/doc_67629379a671cb1cd04b460f.html