黔南州医疗保障局等部门关于印发《黔南州生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》的通知

黔南医保发〔2019〕67号

各县（市）医疗保障局、财政局、人力资源和社会保障局、卫生健康局、税务局：


为贯彻落实《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》 （ 国办发〔2019〕10号）和《贵州省医疗保障局等五部门关于贵州省全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》 （ 黔医保发〔2019〕49号），顺利推进我州生育保险和职工基本医疗保险合并实施工作，结合实际，制定了《黔南州生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》。经州人民政府同意，现印发你们，请认真贯彻执行。

附件：黔南州生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案

黔南州医疗保障局            黔南州财政局

黔南州人力资源社会保障局     黔南州卫生健康局

国家税务总局黔南州税务局


2019年12月10日

（公开属性：主动公开）


附件：


一、总体要求


遵循保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本的总体思路，于2020年1月1日起实现参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化。


二、主要内容


（一）统一参保登记。参加职工基本医疗保险的在职职工同步参加生育保险。已参加职工基本医疗保险尚未参加生育保险的在职职工，应在两项保险合并实施后同步纳入参加生育保险，促进实现应保尽保。灵活就业人员可自愿按规定参加职工基本医疗保险。灵活就业人员不参加生育保险，但灵活就业人员在发生生育医疗费用前6个月连续参加职工基本医疗保险的，其所发生的政策范围内生育医疗费用，可按职工基本医疗保险政策规定支付。


（二）统一基金征缴和管理。生育保险基金并入职工基本医疗保险统筹基金，统一征缴，严格实行州级统筹。按照用人单位参加生育保险和职工基本医疗保险的缴费比例之和确定新的用人单位职工基本医疗保险费率，个人不缴纳生育保险费。


1.缴费基数与费率


用人单位按本单位上年度职工工资总额的6.5%缴纳职工基本医疗保险费；参保职工按本人上年度工资收入总额的2%缴纳职工基本医疗保险费。职工本人缴费工资基数不得低于上年度黔南州全口径城镇单位就业人员月平均工资的80%，也不得超过上年度黔南州全口径城镇单位就业人员月平均工资的300%。单位缴费工资基数总额不得低于本单位职工缴费工资基数之和。


灵活就业人员参加职工基本医疗保险的，以上年度黔南州全口径城镇单位就业人员月平均工资为缴费基数，按照用人单位缴费比例6%和个人缴费比例2%缴纳职工基本医疗保险费。灵活就业人员新参保、或中断缴费2个月以上重新参保的，设置待遇等待期，待遇等待期为60日。


领取失业金期间，由失业保险基金代缴职工基本医疗保险费的，以上年度黔南州全口径城镇单位就业人员月平均工资为缴费基数，按企业职工的缴费比例来缴纳，并享受生育医疗待遇。


2.缴费年限


职工基本医疗保险参保人员应当连续缴纳基本医疗保险费直至退休，达到法定退休年龄并办理退休手续后，其职工基本医疗保险参保缴费年限需达到下列条件之一，才能享受退休人员的基本医疗保险待遇：


①各统筹地区职工基本医疗保险启动前已经参加工作的或2016年12月31日以前参加黔南州职工基本医疗保险的，职工基本医疗保险实际缴费年限满10以上。


②各统筹地区职工基本医疗保险启动后到2016年12月31日前参加工作的，且2016年12月31日以前未参加黔南州职工基本医疗保险的，职工基本医疗保险实际缴费年限满15年以上的。


③2017年1月1日以后参加工作的，职工基本医保实际缴费年限满25年以上。


职工基本医疗保险参保人员达到法定退休年龄并办理退休手续后，其参加职工基本医疗保险实际缴费年限未达到上述规定的年限，应参加城乡居民基本医疗保险。如自愿按职工基本医疗保险缴费标准继续顺延缴费至规定年限后，可享受退休人员基本医疗待遇。


3.参保关系转移


职工基本医疗保险参保人员在省内跨统筹地区流动就业转移职工医保关系的，只转移基本医疗保险关系和个人账户，不转移统筹基金，参保人员在省内不同统筹地区的职工基本医疗保险实际缴费年限统一互认，合并计算。


4.职工基本医疗保险基金严格执行社会保险基金财务制度，不再单列生育保险基金收入，在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目。统筹地区两项保险合并实施前的生育保险基金实际结余并入职工基本医疗保险统筹基金。


（三）统一医疗服务管理。两项保险合并实施后实行统一定点医疗服务管理。医保部门与定点医疗机构签订相关医疗服务协议时，将生育医疗服务有关要求和指标增加到协议内容中，并充分利用协议管理，强化对生育医疗服务的监控，规范定点医疗机构服务行为。执行基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录以及基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围。


将生育医疗费用纳入医保支付方式改革范围，完善住院分娩、宫外孕手术等医疗费用按病种付费的监督考核。生育医疗费用实行医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算。充分利用医保智能监控系统，强化监控和审核，控制生育医疗费用不合理增长。


（四）统一经办和信息服务。两项保险合并实施后，统一经办管理，两项保险由同一结算平台进行结算，并规范经办流程，简化经办手续，提升便民服务水平。经办管理统一由基本医疗保险经办机构负责，经费列入同级财政预算。充分利用医疗保险信息系统平台，完善基金征缴、医疗费用结算、财务统计等信息系统，实行信息系统一体化运行。完善统计信息系统，确保及时全面准确反映生育保险基金运行、待遇享受人员、待遇支付等方面情况。


（五）确保职工生育期间的生育保险待遇稳定。生育保险待遇包括《中华人民共和国社会保险法》规定的生育医疗费用和生育津贴，所需资金从职工基本医疗保险统筹基金中支付。生育保险参保职工按原黔南州生育保险政策享受生育保险待遇。


1.生育医疗费用


①生育保险参保职工生育或实施计划生育手术，及其并发症治疗所发生的医疗费用，扣除医保目录范围外的费用，由职工基本医疗保险统筹基金按原生育保险基金支付政策支付。


②失业前为生育保险参保女职工，在领取失业金期间生育的，由失业保险基金代缴职工基本医疗保险费，享受生育医疗待遇，原一次性生育补助金停止发放。


③生育保险参保男职工的配偶符合政策生育，其配偶未参加生育保险，享受一次性生育补助金，标准为1个月的黔南州上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资。


2.生育津贴


生育保险参保女职工在政策内生育或计划生育手术享受的产（休）假期内，按规定享受生育津贴待遇，产（休）假期限按照《女职工劳动保护特别规定》《贵州省人口与计划生育条例》等法律法规规定执行，生育津贴发放标准按原黔南州生育保险政策支付。


生育津贴与女职工本人工资不重复享受：属于机关和全额拨款、差额拨款事业单位女职工，由单位发放本人工资，如本人工资低于生育津贴的，差额由职工基本医疗保险基金补齐；属于企业、自收自支事业单位女职工，由医疗保险经办机构发放生育津贴，所发生生育津贴低于本人工资的，差额由单位补齐。


（六）确保制度可持续。医疗保障部门要通过整合两项保险基金增强基金统筹共济能力；按照“尽力而为、量力而行”的原则，坚持从实际出发，从保障基本权益做起，合理引导预期；跟踪分析合并实施后基金运行情况和支出结构，完善生育保险监测指标，探索建立健全基金风险预警机制；坚持基金运行情况公开，加强内部控制，强化基金行政监督和社会监督，确保基金安全运行，实现制度可持续发展。


要充分研判当前和今后人口形势对生育保险支出的影响，增强风险防范意识和制度保障能力，按照收支平衡的原则，适时调整职工基本医疗保险缴费费率，由州医疗保障局会同同级财政部门研究提出调整意见，报同级人民政府批准后执行，并及时报告省医保局。


三、保障措施


（一）加强组织领导。两项保险合并实施是党中央、国务院作出的一项重要部署，也是推动建立更加公平更可持续社会保障制度的重要内容。各相关职能部门要高度重视，加强领导，建立工作机制，明确责任，有序推进相关工作，做好总结评估，及时研究解决工作中遇到的困难和问题，重要情况应及时报告。


（二）明确责任分工。医保、财政、人社、卫生健康、税务部门要各负其责、密切配合，确保合并实施工作落实到位。医保部门牵头负责两项保险合并实施工作，制定相关政策，升级完善职工医保信息系统，做好经办服务管理工作；财政部门参与政策制定，负责基金合并后的财政专户管理，会同有关部门做好基金监督管理工作；人社部门按规定做好医保征缴职责划转过渡期间有关工作；卫生健康部门负责加强对医疗机构的监督管理，规范医疗行为；税务部门负责职责范围内的职工基本医疗保险费用征缴，配合编制医疗保险费年度预算收支草案。


（三）精心组织实施。各相关职能部门要按照本方案要求，周密组织实施，保证平稳过渡。

（四）加强政策宣传。各级相关职能部门要加强培训，不断提高有关经办人员的政策水平和业务能力，要坚持正确的舆论导向，准确解读相关政策，及时回应群众关切，大力宣传两项保险合并实施的重要意义，让社会公众充分了解合并实施不会影响参保人员享受相关待遇，且有利于提高基金共济能力、减轻用人单位事务性负担、提高管理效率，为平稳推动两项保险合并实施创造良好的社会氛围。

日期：2021-11-28   来源：黔南州医疗保障局

为了规范我州城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病管理，进一步保障好城镇参保人员的门诊待遇，2020年8月27日，我局制定了《黔南州城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病管理规范（试行）》（以下简称《规范》）。


一、制定《规范》的背景


近年来，我州积极探索，建立慢特病门诊保障政策，对保障参保人员待遇发挥了重要作用。但随着医保改革深入推进，还有一些问题需要逐步解决。一是门诊慢性病病种不能满足现行参保人员需求。二是门诊慢性病办理方式单一。三是门诊慢性病办理材料需更加简化。


二、《规范》的主要内容


（一）新增门诊慢性病病种“强制性脊柱炎”


在我州现行31个门诊慢性病病种的基础上，根据参保人员需求，新增门诊慢性病病种“强制性脊柱炎”。申办标准为：（1）慢性腰背痛≥3月，夜间休息或久坐时较重，活动改善；（2）其他AS特征：腰椎额状面和矢状面活动受限；炎性腰背痛；外周关节炎；指／趾炎；足附着点炎；服用非甾体类药物有效；虹膜睫状体炎；升主动脉根部扩张和主动脉瓣病变以及心传导系统异常；骨密度下降甚至严重骨质疏松；HLA－B27阳性；C反应蛋白升高；脊柱关节炎家族史；银屑病；克罗恩病/溃疡性结肠炎；（3）影像学改变：a:X线或CT：双侧骶髂关节Ⅱ—Ⅳ级；b:X线或CT：或单侧骶髂关节Ⅲ—Ⅳ级；c:MRI影像：骶髂关节活动性炎性病变，伴有明确的骨髓水肿）。以上表中中（1）为必备，（2）其他AS特征1个以上加（3）影像学改变任意1条或（2）其他AS特征2个以上加HLA－B27阳性即可办理。


（二）将门诊特殊病申办渠道下放至医疗机构。


州本级参保人员在州级定点医疗机构诊断门诊特殊疾病的，可以向该院医保科申请，由该院医保科提供本规范第五条所需申报资料向所属州本级医保管理部门申报。各县（市）参保人员在县域内二级及以上定点医疗机构诊断门诊特殊疾病的，可以向该院医保科申请，由该院医保科提供本规范第五条所需申报资料向所属各县（市）医保管理部门申报。参保人员在非州级定点医疗机构诊断门诊特殊疾病的，由参保人员提供本规范第五条所需申报资料向参保地医保管理部门申报。


（三）进一步简化门诊特殊病申办材料。


申办门诊特殊病将不再需要一整套病历，只需要提供《黔南州医疗保险门诊特殊疾病申请表》；有效居民身份证复印件或医保卡（社会保障卡）复印件、近期一寸彩色照片2张；二级及以上定点医疗机构盖章确认的诊断证明（指疾病证明书或出院小结、出院记录）及本规范第四条规定的门诊特殊疾病认定资格条件所需要的材料即可。


三、《规范》的优势和创新点


《规范》围绕完善慢特病门诊保障制度，主要是从三方面进行调整优化：一是增加病种范围。本次政策调整以梳理全省政策为基础，着重增加了强制性脊柱炎病种，病种种类和结构更加符合我州患者需求。二是体现门诊导向。在办理标准方面通过降低准入门槛、医保关口前移等，注重向门诊治疗引导，以降低住院率从而优化统筹基金支出。